Какие гарантии?

На что пациент может рассчитывать с полисом ОМС

материал подготовлен совместно с Минздравом РФ

Как сейчас рассчитываются тарифы на оплату медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования? На что вправе рассчитывать пациент при получении медицинской помощи? Что делать, если в бесплатной медицинской помощи отказано?

На эти и другие вопросы отвечает Инна Железнякова, заместитель начальника Финансово-экономического управления Федерального фонда обязательного медицинского страхования:

«Программой государственных гарантий определена возможность получения бесплатного лечения абсолютно при всех заболеваниях. То есть законодательно определено, что любой человек, проживающий в любом регионе России, может бесплатно получить медицинскую помощь при любом заболевании. Помимо этого, законодательство определяет и возможность получения платных медицинских услуг, но это в основном сервисные услуги по желанию пациента, например, отдельная или маломестная палата.
Методика расчета тарифов определяется приказом Минздрава России, а сами тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются в тарифном соглашении, принимаемом тарифной комиссией, которая создается в каждом субъекте РФ.

Тарифное соглашение является публичным документом: законодательно определено, что в течение 14 дней после принятия тарифного соглашения оно в обязательном порядке должно быть размещено на сайте органа исполнительной власти субъекта. Но данный документ необходим не пациентам, а медицинским организациям, чтобы узнать, как будет оплачена оказанная ими медицинская помощь. А пациенту эта медицинская помощь будет предоставлена бесплатно.
Довольно часто появляется информация о недостаточности средств обязательного медицинского страхования для оплаты медицинской помощи, но она не имеет под собой оснований.

И, если в 2011 году действительно отмечался дефицит финансирования территориальных программ ОМС в ряде субъектов, то сейчас финансирование между регионами выровнено. Как показывают наши данные, правильное распределение средств внутри субъекта, правильное планирование и тарифная политика позволяют обеспечить высокий уровень медицинской помощи в рамках имеющегося норматива.

В настоящее время проводится очень большая работа для того чтобы во всех субъектах Российской Федерации и оказание и оплата медицинской помощи осуществлялись в соответствии с едиными требованиями. Медицинским сообществом уже разработано около 700 клинических протоколов. Это, по сути, описание последовательных действий врача для оказания медицинской помощи при том или ином заболевании. В клинических протоколах четко закреплено, в каких случаях необходимо проводить то или иное исследование, а в каких нет, когда нужно назначать какие лекарственные препараты, то есть подробно описан порядок диагностики и лечения заболевания. Внедрение протоколов позволит обеспечить оказание единообразной медицинской помощи пациентам независимо от места их проживания.

А для оплаты медицинской помощи вводится также единая система клинико-статистических групп – КСГ. Этот метод оплаты стационарной медицинской помощи применяется во всех развитых странах.

КСГ представляет собой распределение всех заболеваний в группы, сходные по размерам и структуре затрат. При этом оплата медицинской помощи зависит не от длительности лечения, а от выполненных медицинских технологий. Чем затратнее медицинская помощь, оказанная пациенту, тем выше оплата.
Этот метод позволяет значительно справедливее распределять имеющиеся финансовые ресурсы, нежели оплата по стандартам медицинской помощи, которые также разработаны по многим видам заболеваний.

Выполнение стандартов требует подчас оказания пациенту диагностических и других процедур, которые ему не показаны, а соблюдение сроков лечения, установленных стандартом, часто приводит к увеличению длительности пребывания пациентов в стационаре, хотя в ряде случаев возможно провести необходимое лечение в более короткие сроки.

Таким образом, клинические протоколы будут позволять эффективно лечить и контролировать лечение, а КСГ позволят дифференцированно платить в случае, если оказано то или иное лечение, и справедливо возмещать расходы в зависимости от фактических затрат.

Если пациенту отказывают в бесплатной медицинской помощи, самый простой и действенный вариант – обратиться в страховую медицинскую организацию, где вы застрахованы. Она обязана в кратчайшие сроки выйти на связь с медицинской организацией и урегулировать вопрос таким образом, чтобы медицинская помощь пациенту была оказана бесплатно».