Медикаментозная терапия при повышенной желудочной секреции

Медикаменты, снижающие кислотность, используются при пептической язве, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и различных формах гастрита. Некоторые препараты применяются в режимах для лечения инфекции Helicobacter pylori. Препараты включают ингибиторы протонной помпы, Н₂-блокаторы, антациды и простагландины.

Ингибиторы протонной помпы

Препараты являются мощными ингибиторами Н⁺,К⁺-АТФазы. Этот фермент, расположенный в апикальной секреторной мембране париетальных клеток, играет ключевую роль в секреции Н (протонов). Данные медикаменты могут полностью блокировать кислотопродукцию и обладают большой продолжительностью действия. Они способствуют заживлению язвы и также являются ключевыми составляющими медикаментозного комплекса эрадикации Helicobacter pylori. Ингибиторы протонной помпы являются выгодной альтернативой Н₂-блокаторам в большинстве клинических ситуаций из-за быстроты действия и эффективности.

Ингибиторы протонной помпы, исключительно для перорального применения, включают омепразол, ланзопразол, рабепразол, эзомепразол и пантопразол. Омепразол в РФ имеет лекарственную форму порошка для инъекции (см. таблицу). При неосложненных дуоденальных язвах применяется омепразол 20 мг перорально 1 раз в день или ланзопразол 30 мг перорально 1 раз в день в течение 4 недель. Осложненные дуоденальные язвы (т. е. множественные язвы, кровоточащие язвы, язвы более 1,5 см или язвы с тяжелым клиническим течением) лучше поддаются лечению более высокими дозами препаратов (омепразол 40 мг 1 раз в день, ланзопразол 60 мг 1 раз в день или 30 мг 2 раза в день). Желудочные язвы требуют лечения в течение 6—8 недель. Гастрит и ГЭРБ требуют лечения в течение 8—12 недель; ГЭРБ дополнительно требует долговременной поддерживающей терапии.

Таблица. Ингибиторы протонной помпы

¹ Гастрит, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, неосложненная дуоденальная язва.
Репрезентативные дозы. Данные ограничены использованием ингибиторов протонной помпы у
детей.

Длительная терапия ингибиторами протонной помпы вызывает повышение уровня гастрина, что ведет к гиперплазии энтерохромаффинподобных клеток. Однако нет никаких данных о развитии дисплазии или малигнизации у пациентов, получающих это лечение. У некоторых пациентов может развиться мальабсорбция витамина В₁₂.

Н₂-блокаторы

Эти препараты (циметидин, ранитидин, фамотидин для перорального и внутривенного применения и низатидин для перорального применения) обладают конкурентным ингибированием Н -гистаминовых рецепторов и, таким образом, подавляют гастрин-сти-мулируемую секрецию кислоты, пропорционально уменьшая объем желудочного сока. Секреция гистамин-стимулированного пепсина снижается.

Н₂-блокаторы хорошо всасываются в ЖКТ и начало их действия наступает через 30—60 минут после приема пищи, а пик активности — через 1—2 часа. Внутривенное введение препаратов способствует более быстрому началу действия. Продолжительность действия препаратов пропорционально дозе и промежуткам времени между приемом от 6 до 20 часов. Дозы должны быть меньше у пожилых пациентов.

При дуоденальных язвах эффективен пероральный прием перед сном или после обеда циметидина 800 мг, ранитидина 300 мг, фамотидина 40 мг или низатидина 300 мг 1 раз в день в течение 6—8 недель. При желудочных язвах может назначаться такой же режим, но пролонгированный до 8—12 недель, поэтому ночная секреция кислоты становится менее важна, а утреннее применение препаратов может быть столь же или более эффективно. Детям при весе больше 40 кг можно назначать взрослые дозы. Ниже этого веса дозировка при пероральном приеме составляет: ранитидина 2 мг/кг каждые 12 часов и циметидина 10 мг/кг каждые 12 часов. При ГЭРБ Н₂-блокаторы используются главным образом для купирования боли. Эффективное лечение гастрита достигается пероральным приемом 2 раза в день фамотидина или ранитидина в течение 8—12 недель.

Циметидин обладает небольшим антиандрогенным эффектом, вызывая обратимую гинекомастию и, реже, эректильную дисфункцию при длительном применении. У менее 1 % пациентов, получавших внутривенно все Н₂-блокаторы, чаще у пожилых пациентов, могут наблюдаться изменения психического статуса, диарея, сыпь, медикаментозная лихорадка, миалгия, тромбоцитопения, синусовая брадикардия и гипотония.

Циметидин и, в меньшей степени, другие Н₂-блокаторы взаимодействуют с микросомальной системой энзима Р450 и могут задерживать метаболизм других медикаментов, элиминируемых через эту систему (например, фенитоин, варфарин, теофиллин, диазепам, лидокаин).

Антациды

Эти вещества нейтрализуют кислоту желудка и уменьшают активность пепсина (которая снижается при повышении pH желудочного содержимого более 4,0). Кроме того, некоторые антациды абсорбируют пепсин. Антациды могут нарушать абсорбцию других медикаментов (например, тетрациклина, дигоксина, железа).

Антациды уменьшают симптомы, способствуют заживлению язвы и снижают риск рецидива. Они относительно недороги, но должны использоваться до 5—7 раз в день. Оптимальный режим приема антацидов для заживления язвы составляет 15—30 мл жидкости или 2—4 таблетки через 1 и 3 часа после каждого приема пищи и перед сном. Общая ежедневная доза антацидов должна обеспечить 200—400 мЭкв нейтрализующей емкости. Однако антациды при лечении пептической язвы были заменены препаратами, подавляющими кислотность, и поэтому используются только для краткосрочной симптоматической терапии.

В целом имеется два типа антацидов: абсорбируемые и не абсорбируемые. Абсорбируемые антациды (напр., бикарбонат Na, карбонат Са) обеспечивают быструю и полную нейтрализацию, но могут вызвать алкалоз и должны использоваться только кратковременно (1 или 2 дня). Неабсорбируемые антациды (напр., гидроокись алюминия или магния) вызывают меньше системных побочных эффектов и более предпочтительны.

Гидроокись алюминия является относительно безопасным средством и обычно используется в качестве антацида. При хроническом использовании иногда развивается дефицит фосфата в результате связывания фосфата алюминия в ЖКТ. Риск дефицита фосфата возрастает у алкоголиков, при недостатке питания и у пациентов с заболеваниями почек (включая пациентов на гемодиализе). Гидроокись алюминия вызывает запор.

Гидроокись магния является более эффективным антацидом, чем алюминий, но может вызвать диарею. Чтобы уменьшить диарею, многие антацидные средства состоят из комбинации антацидов на основе магния и алюминия. Поскольку небольшие количества магния абсорбируются, препараты магния должны использоваться с осторожностью у пациентов с заболеваниями почек.

Простагландины

Определенные простагландины (особенно мисопростол) ингибируют секрецию кислоты и увеличивают защиту слизистой оболочки. Синтетические производные простагландинов используются преимущественно для снижения риска повреждений слизистой нестероидными противовоспалительными препаратами. Пациентам с высоким риском нестероидных медикаментозных язв (т. е. пожилые пациенты, пациенты с язвенным анамнезом или осложнениями язв, пациенты с глюкокортикоидными язвами) показано применение мисопростола 200 мг перорально 4 раза в день во время еды наряду с нестероидными противовоспалительными препаратами. Общие побочные эффекты мисопростола — спазмы кишечника и диарея, которые наблюдаются у 30% пациентов. Мисопростол — мощное абортивное средство и его применение абсолютно противопоказано женщинам детородного возраста, не использующим контрацепцию.

Сукралфат

Этот препарат представляет собой сахарозно-алюминиевый комплекс, который диссоциируется в кислой среде желудка и формирует физический барьер по всей воспаленной области, защищая ее от воздействия кислоты, пепсина и солей желчных кислот. Этот препарат также ингибирует взаимодействие пепсин-субстрата, стимулирует продукцию простагландина слизистой оболочки и связывает соли желчных кислот. Он не оказывает никакого эффекта на продукцию кислоты или секрецию гастрина. Сукралфат, может быть, влияет на трофику изъязвленной слизистой оболочки, возможно, за счет связывания факторов роста и концентрации их в области язвы. Системная абсорбция сукралфата незначительна. Запор наблюдается у 3—5% пациентов. Сукралфат может связываться с другими медикаментами и нарушать их всасывание.