Предупреждение инфарктов и инсультов — ответственность не только врача, но и пациента

Несмотря на успехи в лечении инфарктов, инсультов, ишемической болезни сердца, смертность от сердечно-сосудистых заболеваний по-прежнему находится на первом месте среди всех причин смерти как в России, так и в мире. Причина этого — неправильно расставленные приоритеты: упор делается на терапию уже состоявшихся сердечно-сосудистых событий, а не на раннее выявление их факторов риска. О важности первичной профилактики и ее роли в предупреждении заболеваний сердца и сосудов рассказали эксперты на Липидной школе МЕДСИ, которая состоялась 21 октября.

Причина большинства сердечно-сосудистых заболеваний — повышенный уровень холестерина, в том числе холестерина липопротеина низкой плотности (ХС ЛНП). Только у человека этот показатель так высок — у остальных млекопитающих, в том числе ближайших к человеку обезьян, уровень холестерина низкий, чем объясняется тот факт, что у этих животных не бывает инфарктов и инсультов. Следовательно, необходимо контролировать уровень холестерина, уверен Коновалов Геннадий Александрович, д. м. н., профессор, научный руководитель Клинико-диагностического центра МЕДСИ на Белорусской, руководитель Центра диагностики и инновационных медицинских технологий КДЦ МЕДСИ на Белорусской, член НОА, председатель Ученого совета ГК «МЕДСИ».

Однако до сих пор силы врачей направлены на лечение заболеваний сердечно-сосудистой системы — это область, в которой, безусловно, преуспела российская медицина, считает профессор. Вот только процент пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца (ИБС), заболеваниями периферических артерий, а также пациентов, перенесших инсульт, неуклонно растет. С 1990 года их количество увеличилось почти на 70%.

Именно поэтому необходимо смещать акценты на выявление факторов риска и делать упор на изначальную профилактику, включающую в себя модификацию образа жизни. Это поддержание здоровья во время беременности, отказ от курения, соблюдение правил здорового питания, физическая активность, нормальный вес тела. И только затем, если все-таки развивается дислипидемия, артериальная гипертония, диабет или метаболический синдром, то контролировать течение этих заболеваний, не допуская осложнений в виде инфарктов, инсультов, ИБС.

Но пока это является идеалом, к которому нужно стремиться. По факту врачам намного чаще приходится иметь дело с сердечно-сосудистыми событиями. Порядка 600 человек на 100 тыс. населения ежегодно умирают от поражений сердечно-сосудистой системы. Из них 30% — люди трудоспособного возраста, рассказала Шевченко Екатерина Алексеевна, врач-кардиолог, липидолог Клинико-диагностического центра МЕДСИ на Белорусской, в своем докладе «Современные представления о факторах риска ИБС. Клинический разбор».

На ком лежит ответственность за столь печальную статистику? С одной стороны, врачи мало ориентированы на профилактику сердечно-сосудистых заболеваний. В первую очередь, необходимо объяснять пациентам, зачем важно измерять и контролировать уровень холестерина, в особенности ЛНП. «Во-вторых, важно проводить оценку сердечно-сосудистого риска у пациентов по шкале SCORE, причем не только у тех, кто уже болеет сахарным диабетом, ожирением или иными сердечно-сосудистыми патологиями, но и у здоровых людей. Эта шкала удобна в обращении и помогает выявить факторы развития атеросклероза, в том числе наследственные», — отметила Екатерина Алексеевна.

С другой стороны, ответственность лежит и на самих пациентах. Отказ от курения, предотвращение повышения артериального давления, поддержание нормального веса тела, ведение здорового образа жизни — это все модифицируемые факторы, контролировать которые может каждый человек. Также важно вовремя проходить диспансеризацию и при назначении лекарственной терапии придерживаться ее, не принимая самостоятельно никаких других препаратов и не отказываясь от тех, что прописал врач.

Эти элементарные правила позволят сохранить жизни, а также снизить совокупный экономический ущерб от гиперхолестеринемии, который на данный момент в России составляет не менее 1,29 трлн рублей в год.

Однако помимо ответственности врачей и самих пациентов, существует еще и третья составляющая — клинические рекомендации, которые в нашей стране далеки от идеальной картины по профилактике сердечно-сосудистых событий. В основном это относится к липидснижающей терапии.

В своем докладе «Рекомендации Европейского общества кардиологов по предотвращению развития сердечно-сосудистых заболеваний в клинической практике» Сергиенко Игорь Владимирович, д. м. н., профессор, главный научный сотрудник, руководитель лаборатории фенотипов атеросклероза, директор НОА, рассказал, что большинство пациентов не достигают целевых значений ЛНП, даже полностью придерживаясь рекомендованного врачами лечения. То есть основная проблема не в приверженности к терапии, а в том, что в принципе назначаемые препараты не способны в некоторых случаях снизить уровень холестерина до целевых значений. Например, у пациентов с семейной гиперхолестеринемией изначально уровень ХС ЛНП, в том числе наиболее атерогенного липопротеина (а), намного выше, чем у остальных больных с атеросклерозом. У таких пациентов стандартная терапия статинами не приводит к желаемому результату, хотя бы потому, что статины способны снизить уровень холестерина максимум на 30%, при этом они вообще неэффективны против Лп (а).

«Единственными препаратами, которые подходят как пациентам с наследственными формами дислипидемии, так и больным с непереносимостью статинов и пациентам с очень высоким сердечно-сосудистым риском, являются ингибиторы PCSK9. Под их воздействием уровни ЛНП могут быть снижены на 50–60%», — отметил профессор. Несмотря на то, что препарат включен в перечень ЖНВЛП, получают его пациенты только после перенесенного инфаркта или инсульта, хотя, как показывает практика, применение этого класса препаратов в качестве профилактики сердечно-сосудистых событий помогает избежать развития осложнений в группах высокого и очень высокого рисков.

Во многом именно применение ингибиторов PCSK9 и других методов лечения, отличных от существующих рекомендаций, способны существенно снизить уровень смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, например, в группе пациентов с наследственной дислипидемией.

Это моногенное заболевание с преимущественно аутосомно-доминантным типом наследования, сопровождающееся значительным повышением уровня ХС ЛНП в крови и, как следствие, преждевременным развитием и прогрессирующим течением атеросклероза. Об этом сказал Мешков Алексей Николаевич, к. м. н., руководитель лаборатории, врач-липидолог ФГБУ НМИЦ терапии и профилактической медицины МЗ РФ, в своем докладе «Семейная гиперхолестеринемия. Диагностика. Клинические примеры». Он отметил, что у людей с наследственной дислипидемией в принципе повышен уровень холестерина по сравнению с нормой. В то же время у пациентов, страдающих от гомозиготной формы заболевания, эти показатели выше практически в 4–6 раз. «Именно поэтому у пациентов с семейной формой дислипидемии гораздо раньше встречаются инфаркты и ИБС. Например, у женщин инфаркт и ишемия случаются ближе к 50-летнему возрасту, у мужчин — к 40 годам», — добавил Алексей Николаевич.

Однако, несмотря на более избирательные методы терапии таких пациентов, даже в этой группе можно существенно снизить показатели заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых патологий. Для этого требуется проводить массовый скрининг на выявление семейной гиперхолестеринемии, особенно среди людей с повышенным уровнем холестерина (более 7,5 ммоль/дл) или повышенным уровнем ЛНП (выше 4,9 ммоль/дл). Если в семейном или индивидуальном анамнезе пациента были случаи ранних сердечно-сосудистых катастроф (до 55 лет у мужчин и до 60 лет у женщин), то это также повод заподозрить наследственную форму заболевания. Кроме того, рекомендуется проведение обследования, направленное на исключение причин вторичных гиперлипидемий, у всех лиц с подозрением на семейную гиперхолестеринемию.

Впервые проблема наследственных форм дислипидемии начала активно обсуждаться в мире, когда в начале 2020 года прозвучал Глобальный призыв к действию, который помог обратить внимание мирового врачебного сообщества на больных с семейной гиперхолестеринемией.

Коновалов Г.А.

 «Сегодня основные ресурсы здравоохранения тратятся на вторичную и третичную профилактику, вместо того, чтобы направить силы на первичную профилактику и тем самым снизить нагрузку на клиники, сократить количество проводимых вмешательств, таких как стентирования и аорто-коронарное шунтирование», — отметил председатель Ученого совета ГК «МЕДСИ», профессор, д. м. н., научный руководитель Клинико-диагностического центра МЕДСИ на Белорусской, руководитель Центра диагностики и инновационных медицинских технологий КДЦ МЕДСИ на Белорусской, член НОА Коновалов Геннадий Александрович.

Чтобы этого добиться, мало одного глобального воззвания, важен комплексный подход и со стороны государственной системы здравоохранения, и со стороны самих врачей, которые на данный момент нуждаются в повышении квалификации. Пока же диагноз «семейная гиперлипидемия» ставится примерно в 5–10% случаев от должного.

В качестве примера, что все-таки можно преломить ситуацию к лучшему, Геннадий Александрович привел Клинику липидологии МЕДСИ, где ежемесячно наблюдается порядка 2000 пациентов. Из них 10% с семейной гиперхолестеринемией. При этом порядка 80% пациентов достигают целевых значений ЛНП и Лп (а), что позволяет в 70% случаев добиться стабилизации атеросклероза и в 20% — регресса атеросклеротического процесса.

Этот результат стал возможен благодаря тому, что основам липидологии обучен весь коллектив КДЦ, проводятся совместные консилиумы, привлекаются детские клиники для раннего выявления семейной гиперлипидемии. Ведется еженедельный контроль за диагностикой дислипидемий, проводится экспресс-диагностика липидов, вязкости крови и эндотелия сосудов, существуют программы чекап. Кроме того, у специалистов клиники большой опыт ведения рефрактерных к медикаментам пациентов, применения ингибиторов PCSK9 и терапевтического афереза.

Однако постановка диагноза — это лишь часть успеха. Если следовать только тем клиническим рекомендациям, что приняты в нашей стране, то значительная часть пациентов с впервые выявленной дислипидемией все-таки столкнется с сердечно-сосудистыми событиями. Просто потому, что в их случае терапия статинами, согласно имеющимся рекомендациям, будет неэффективна.

Совсем недавно, в 2019 году Европейское общество кардиологов обновило гайдлайны, избрав в новых клинических рекомендациях более агрессивный подход к лечению дислипидемии. Были снижены целевые значения ХС ЛПНП для большинства категорий риска. Ключевая стратегия этих гайдлайнов – чем ниже, тем лучше, вплоть до очень низких значений ЛПНП. Например, для пациентов категории очень высокого риска рекомендовано снижение ХС ЛПНП не менее чем на 50% от исходного уровня, целевое значение ХС ЛПНП – менее 1,4 ммоль/л (менее 55 мг/дл). Для пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, которые испытывают второе сосудистое событие в течение двух лет рекомендован уровень ХС ЛПНП – менее 1,0 ммоль/л (менее 40 мг/дл).

Однако недавнее исследование, проведенное в США, показало, что пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями, возникшими в результате атеросклероза, и с исходным уровнем ЛНП выше 70 мг/дл, достигали снижения этого показателя в течение 2 лет — только в 31,7% случаев. И лишь 14,7% пациентов достигли уровня ЛНП ниже 55 мг/дл. Это говорит о том, что необходимы дальнейшие интенсивные усилия для достижения оптимального контроля уровня холестерина ЛПНП у таких пациентов.

Особое внимание требуется уделить Лп (а) как фактору, связанному с инсультом, вызванным атеросклерозом крупных артерий, и риском повторного инсульта у пациентов в возрасте до 60 лет. Именно этот показатель чаще всего повышен у пациентов с наследственной дислипидемией. Однако недавнее исследование французских ученых показало, что скрининг и постановка диагноза «семейная дислипидемия» возможны в рамках общей медицины и могут проводиться не только кардиологами, но и терапевтами, которые лучше всего подходят для идентификации пациентов до того, как у них проявятся сердечно-сосудистые события.

Как отметил профессор Коновалов:

«Поставить диагноз семейной гиперхолестеринемии легко. Важно обратить внимание на такие простые показатели, как гиперхолестеринемия пациента, гиперхолестеринемия близких родственников первой степени родства, ИБС в возрасте до 55 лет и наличие ксантоматоза, ксантелазмы или липоидной дуги роговицы у пациента. Такие простые способы помогут спасти множество жизней».

Он также рассказал о новых данных, полученных в результате различных исследований, касающихся терапии больных с сердечно-сосудистыми поражениями. Так, исследование IMPROVE-IT показало снижение относительного сердечно-сосудистого риска только на 6% при добавлении эзетимиба к симвастатину у пациентов с недавним острым коронарным синдромом, в то время как при терапии симвастатином и эзетимибом наблюдалось значительное снижение относительного риска на 21%. Другое исследование, FOURIER, отметило постепенное снижение риска до 24% у пациентов с атеросклеротическим сердечно-сосудистым заболеванием при терапии эволокумабом (ингибитором PCSK9).

Более того, ретроспективный анализ 10 исследований ODYSSEY с участием 4974 пациентов показал, что серьезные неблагоприятные сердечные события обратно коррелировали с процентным снижением уровня ХС ЛНП до 25 мг/дл, при этом риск был на 24% ниже на каждые 39 мг/дл ниже достигнутого уровня ХС ЛНП.

«Это говорит о том, что значимое снижение ХС ЛНП приводит к регрессии атеросклероза и существенно уменьшает частоту сердечно-сосудистых событий, уменьшает вероятность нежелательных явлений и подтверждает факт, что чем раньше начато лечение, тем оно эффективней», — добавил Геннадий Александрович.

В завершении конференции профессор определил четыре направления, которые могут существенно повлиять на ситуацию с сердечно-сосудистыми патологиями, вызванными нарушением липидного профиля, в том числе наследственного характера:

1. С целью улучшения своевременной диагностики наследственных форм гиперхолестеринемии необходимо открытие кабинетов липидологии в первичном звене здравоохранения с обучением кардиологов и терапевтов.
2. Обеспечить определение липидограммы, включая Лп(а), с целью диагностики и стратификации риска ИБС у каждого взрослого человека, начиная с подросткового возраста.
3. С целью первичной профилактики ИБС в случаях недостижения целевых уровней ЛНП и Лп(а) при применении статинов и эзетимиба или непереносимости статинов, а также при высоком уровне Лп(а) необходимо применение ингибиторов PCSK9.
4. Обеспечить пациентов с очень высоким и экстремальным риском ИБС, рефрактерных к медикаментозной терапии, методами терапевтического афереза ЛНП и Лп(а).

Имеются противопоказания, не занимайтесь самолечением — обратитесь к специалисту!