Основные проблемы и задачи липидологии в период пандемии

Нарушения липидного профиля, приводящие к сердечно-сосудистой смертности, являются одним из главных вызовов современному медицинскому сообществу. Связано это с тем, что дислипидемия поддается коррекции, но, тем не менее, процент больных с различными формами гиперхолестеринемии по-прежнему высок. Основные сложности в диагностике и лечении дислипидемий, в том числе в период пандемии, и другие актуальные вопросы липидологии представил в своем докладе Коновалов Геннадий Александрович, д. м. н., профессор, научный руководитель КДЦ на Белорусской, руководитель Центра диагностики и инновационных медицинских технологий, член НОА, председатель Ученого совета ГК МЕДСИ на Липидной школе МЕДСИ. Она прошла 24 февраля в Клинико-диагностическом центре МЕДСИ на Белорусской под председательством профессора Г.А. Коновалова и была посвящена актуальным проблемам липидологии. Организаторами мероприятия выступили Клинико-диагностический центр МЕДСИ на Белорусской, Национальное общество атеросклероза (НОА), Российское Кардиологическое Общество (РКО), при организационной поддержке компании Sanofi.

В рамках Липидной школы два доклада по актуальным проблемам липидологии и гиполипидемической терапии представил Коновалов Геннадий Александрович, д. м. н., профессор, научный руководитель КДЦ на Белорусской, руководитель Центра диагностики и инновационных медицинских технологий, член НОА, председатель Ученого Совета ГК МЕДСИ.

В докладе на тему «Основные проблемы липидологии и методы их решения» Геннадий Александрович выделил главные направления в развитии современной липидологии, а также рассказал, какие аспекты требуют повышенного внимания. По его словам, несмотря на достижения в области лечения сердечно-сосудистых заболеваний, уровень заболеваемости и смертности от них по-прежнему высок. Связано это, во-первых, с недостижением целевых значений холестерина липопротеина низкой плотности в результате неэффективности гиполипидемической терапии. В связи с этим в 2019 году были пересмотрены целевые значения ЛНП. Например, для пациентов из категории очень высокого сердечно-сосудистого риска рекомендовано целевое значение ХС ЛНП менее 1,4 ммоль/л, а для пациентов экстремального риска — менее 1,0 ммоль/л.

Во-вторых, и врачи, и пациенты недостаточно информированы о целевых уровнях ЛНП. Исследование 2021 года показало, что только 28% больных считали основной задачей своего лечения снижение сердечно-сосудистого риска. 68% пациентов не знали свой уровень ЛНП, а 70% — не знали, к какому показателю необходимо стремиться. «Такая низкая осведомленность, обусловленная, в частности, недостаточным включением врачей в терапевтический процесс, является причиной слабой приверженности к лечению. В результате мы сталкиваемся со случаями первичных и повторных сердечно-сосудистых событий, которые можно было предотвратить», — сказал Геннадий Александрович.

Еще одной проблемой является низкая выявляемость гиперЛп(а)холестеринемии и наследственной гиперхолестеринемии. Так, у 9 из 10 пациентов, родившихся с наследственной формой семейной гиперхолестеринемии, она своевременно не диагностируется. То есть молодые люди не получают своевременного адекватного лечения, что приводит к ранним сердечно-сосудистым катастрофам, инвалидизации и даже смертности в трудоспособном возрасте. Продолжительность жизни таких пациентов ниже на 15–20 лет. Поэтому в 2020 году прозвучал глобальный призыв кардиологических обществ 60 стран к действию. Это беспрецедентная возможность предотвратить преждевременные сердечно-сосудистые заболевания и смертность у будущих поколений во всем мире.

То же касается и диагностики гиперЛп(а)холестеринемии — до сих пор недооценивается значимость этого заболевания. В 2022 году были подведены результаты одного исследования, в котором доказана связь липопротеина (а) с неблагоприятным прогрессированием атеросклеротических бляшек. «Установлено, что чем ниже уровень Лп(а), тем ниже вероятность сердечно-сосудистого события. Связано это с тем, что липопротеин (а) — самая тромбогенная фракция липоротеина низкой плотности, при этом он хуже всего поддается коррекции. Существует всего несколько препаратов, способных эффективно повлиять на этот показатель, например, ингибиторы PCSK9. В российских и европейских клинических рекомендациях предлагается определять этот показатель всем взрослым пациентам хотя бы раз в жизни. Например, в клинике липидологии МЕДСИ данный анализ проводится на потоке каждому пациенту», — добавил профессор.

Тем не менее, клиническая практика зачастую расходится с рекомендациями, и это еще одна проблема современной липидологии. До сих пор многие врачи придерживаются пошагового подхода к лечению пациентов с нарушениями липидного профиля: исключение вредных привычек, затем статинотерапия, при недостижении целевых значений ЛНП добавляется эзетрол и только затем ингибиторы PCSK9. В то же время есть значительная доля пациентов, для которых такое лечение окажется неэффективным — в их случае потребуется назначение комбинированной терапии, причем чем раньше, тем лучше. Это все рефрактерные пациенты, больные с гиперЛп(а)холестеринемией, пациенты с непереносимостью статинов, из группы очень высокого и экстремального риска, с тяжелыми сочетанными патологиями. Но лишь 3% таких пациентов получают необходимую лекарственную терапию.

Ситуацию можно изменить. В качестве примера Геннадий Александрович назвал Клинику липидологии МЕДСИ, где ежемесячно ведется прием 1500–2000 пациентов с дислипидемиями, уже пролечено более 23 тыс. пациентов. Около 25% пациентов имеют повышенный уровень Лп (а), 10% пациентов с семейной гиперхолестеринемией. Благодаря комбинированной терапии у 80% больных удается добиться целевого уровня ЛНП.

В докладе «Показания и особенности гиполипидемической терапии в период пандемии и у пациентов с постковидным синдромом. Клинический пример» профессор отметил, что картину сердечно-сосудистых заболеваний в стране изменила коронавирусная инфекция. Связано это, в том числе, с тем, что Covid-19 влияет на эндотелий сосудов. «Почему это важно? Масса эндотелия около 4 кг, его поверхность занимает 400 кв. м. Это более 4 млрд клеток. Соответственно, если нарушается функция эндотелия сосудов, то это влияет на весь организм», — сказал профессор.

Дисфункцию эндотелия также вызывает атеросклероз, который носит системный характер. Таким образом, в случае если у человека уже имеется заболевание, связанное с нарушением работы сосудов, то его течение и прогноз после коронавирусной инфекции ухудшаются. Однако атеросклеротические поражения обратимы, и этого можно добиться при соответствующем лечении и контроле с помощью оценки функции эндотелия сосудов.

Гиперхолестеринемия вызывает дисфункцию эндотелиального сосудорасширяющего фактора не только в атеросклеротически пораженных сосудах, но и в системе микроциркуляции, где определяет кровоток при отсутствии гемодинамически значимых сужений. В совокупности нарушение функции эндотелия сосудов и гипервязкость крови приводят к повышенному тромбообразованию. И этот риск возрастает при сочетанных патологиях, таких как сахарный диабет, семейная дислипидемия, уже имеющиеся у пациента сердечно-сосудистые заболевания.

Кроме того, гипервязкость затрудняет кровоток в мелких сосудах, способствует повреждению эндотелия сосудов, развитию атеросклероза, формированию тромбов, ухудшению обменных процессов, влияет на чувствительность к лекарственным препаратам, в результате чего эффективность назначенной терапии снижается. Улучшения вязкости крови можно добиться с помощью методов терапевтического афереза. Восстановление вязкости — необходимое условие хорошей микроциркуляции крови, доставки кислорода тканям и обмена веществ.

COVID-19 также связан с тяжелой воспалительной реакцией, влияющей на уязвимость атеросклеротической бляшки и способствующей созданию тромбогенной среды. С другой стороны, дислипидемия увеличивает риск развития тяжелых исходов коронавирусной болезни. Поэтому прерывать гиполипидемическую терапию, если она уже была назначена пациенту, нельзя, отметил профессор.

Кроме того, пациенты с исходным повышенным уровнем Лп(a) или лица, у которых наблюдается повышение этой тромбогенной фракции холестерина после заражения Covid-19, имеют очень высокий риск развития тромбозов. Повышенный уровень Лп(а) может привести к острой дестабилизации уже существующих, но неактивных атеросклеротических бляшек и вызвать острый инфаркт миокарда и инсульт. «Следует рассмотреть возможность систематического тестирования на Лп(а) и профилактического применения системных антикоагулянтов у инфицированных пациентов. Лечебный липидный аферез и фармакотерапия для снижения уровня Лп(а) могут минимизировать тромбогенный потенциал и провоспалительные эффекты», — сказал Геннадий Александрович.

Медикаментозная терапия должна базироваться как на стандартном включении статинов, так и на добавлении ингибиторов PCSK9. Клинические данные показывают, что ингибирование PCSK9 улучшает функцию эндотелия, в том числе у пациентов, перенесших коронавирусную инфекцию. Эффективность и чрезвычайно быстрое начало действия ингибирования PCSK9 в сочетании с благоприятным профилем безопасности и переносимости делают эту терапевтическую стратегию полезной для достижения раннего и агрессивного снижения провоспалительных атерогенных липопротеинов в состояниях высокого риска.

В то же время статины следует продолжать использовать пациентам с Covid-19, исходя из их эффективности, безопасности, иммуносупрессивного, противовоспалительного действия и доступности.

Пациенты с семейной гиперхолестеринемией и Covid-19 особенно уязвимы к сердечно-сосудистым заболеваниям и должны продолжать получать эффективную гиполипидемическую терапию. Однако профессор напомнил, что следует соблюдать осторожность, чтобы избежать лекарственного взаимодействия между гиполипидемическими препаратами и лекарствами, которые могут использоваться для лечения COVID-19, особенно у пациентов с отклонениями в тестах функции печени.

Эффективность гиполипидемической терапии с использованием ингибиторов PCSK9 для пациентов с коронавирусной инфекцией была доказана врачами Клиники липидологии Медси, где в 2020 году, в период уханьского штамма коронавируса, наблюдалось 10 пациентов с дислипидемией и подтвержденным COVID-19. У шести пациентов была гиперЛп(а)холестеринемия, у шести пациентов в анамнезе был инфаркт, у одного — инсульт, двое были с сахарным диабетом 2-го типа. Четверым было выполнено стентирование коронарных артерий. У всех отмечался периферический атеросклероз. Тем не менее, несмотря на экстремальные сердечно-сосудистые риски, пациенты имели тенденцию к легкому течению Covid-19. У них снизилась вязкость крови, улучшилась функция эндотелия сосудов, снизился уровень ЛНП.

Профессор также представил данные за 2021 год, когда появился штамм «Дельта». В клинике липидологии Медси наблюдались 14 пациентов. «При этом 8 пациентов были с гипер Лп(а)холестеринемией, у 6 в анамнезе был инфаркт миокарда, 4 пациента с сахарным диабетом, 6 — с избыточным весом, 7 перенесли коронарное стентирование, 1 пациент был после аорто-коронарного шунтирования, 1 — после инсульта, у 4 больных имелся периферический атеросклероз. Иными словами, это тяжелые пациенты с экстремальными сердечно-сосудистыми рисками, которые уже получали липидснижающую терапию, включая ингибиторы PCSK9 и методы афереза. Тем не менее, все они имели тенденцию к легкому течению ковидной инфекции», — рассказал Геннадий Александрович. У 3 пациентов было бессимптомное  течение коронавирусной болезни, у 7 — по типу ОРВИ. Всего у 4 пациентов диагностировалось поражение легких: 3 случая с КТ-1 и 1 случай с КТ-2. Все они выздоровели, ни один пациент не был госпитализирован с сердечно-сосудистым событием, заключил профессор.

Имеются противопоказания, не занимайтесь самолечением — обратитесь к специалисту!