Когда заканчивается «срок службы» яичников

Подготовила материал: Агрба Илона Беслановна, Врач Акушер-гинеколог
Кандидат медицинских наук, Ведущий специалист сети клиник «Семейная»
Стаж работы: 16 лет.

21 век ворвался в нашу жизнь стремительно. Не успели пережить миллениум под песни Джей Ло, а уже начался 3-ый десяток 21 века. Как наша жизнь поменялась за эти годы?  Она стала быстрее: мы все живем на больших скоростях, большие возможности создают больше желаний, на реализацию которых уходит больше времени. Женщины учатся, путешествуют, строят карьеры. Современные пары осознанно подходят к созданию семей и появлению в них детей. Материнство сдвинулось по времени ко второй половине жизни. Отложенное материнство ставит новые задачи перед медициной и современная медицина их успешно решает.

Человек биосоциален. И если социальная часть жизни человека сильно поменялась, то биологические законы продолжают работать, как и 100 лет назад. Хотя, безусловно, современная медицина продлевает жизнь человека, делает ее качественной и комфортной, сохраняя визуальную красоту,  старение на уровне органов и клеток все еще продолжает происходить согласно законам природы.

Важность вопросов старения яйцеклеток, длительности женской молодости (именно репродуктивной) актуальны сейчас, как никогда ранее.

Cрок годности яичников женского организма? До какого возраста работают? Могут ли они износиться раньше срока и чем это опасно? Насколько здоровыми будут яйцеклетки после 40-50 лет?

Репродуктивное здоровье (и в определенной степени молодость) — это, прежде всего, заслуга наших яичников — парных гормонпродуцирующих органов, размеров с большой палец, расположенных в малом тазу по бокам от матки, и содержащих множество мелких пузырьков с яйцеклетками. При рождении в яичниках содержится от 1 до 2-х миллионов яйцеклеток (ооцитов), и это именно те яйцеклетки, которые растут и стареют вместе с женщиной. Новые уже не появятся (женский организм в отличии от мужского не может создавать новые яйцеклетки в течение жизни). К началу полового созревания остается около 25% от первоначального репродуктивного резерва- около 400 тысяч яйцеклеток. К 30 годам яйцеклеток будет среднем 27 тысяч. К моменту менопаузы в яичниках остается около 1000 яйцеклеток. Казалось бы, цифры грандиозные, столько яйцеклеток за несколько жизней не потратить, особенно, если учитывать, что за всю жизнь, в среднем, у женщины созревает 350-500 яйцеклеток (примерное количество менструаций за жизнь женщины).

 Куда деваются все остальные? Как вообще овариальный резерв может истощиться?

Каждый месяц отбирается 1 яйцеклетка (реже 2), которая проходит полный цикл созревания,  который заканчивается выходом яйцеклетки из яичника в полость малого таза (овуляция). Состоит этот процесс из 2-х этапов на первом этапе — начальном — отбирается и начинает созревать около 1000 яйцеклеток, на втором этапе — гормонозависимом (занимает 14 дней и возможно визуализировать при УЗ-исследовании) — происходит выбор доминантного фолликула (пузырька, содержащего яйцеклетку) — который чаще всего 1 пройдет полный цикл развития и достигнет нужного размера и уровня фертильности, остальные же подвергнутся обратному развитию и погибнут. И эти процессы повторяются ежемесячно у регулярно менструирующих женщин. До полового созревания  — нет второй фазы — гормонозависимой — поэтому созревающие фолликулы просто подвергаются атрезии, или увяданию. Кстати, при ультразвуковом исследовании, врачи видят только антральные фолликулы (пузырьки диаметром 3-5 мм, от 5 до 10 штук в 1 ультразвуковом срезе), которые дошли до гормоназависимого отбора. Помимо истощения овального резерва с возрастом, качество яйцеклеток с возрастом ухудшается. Повышаются риски хромосомных ошибок, мутаций в яйцеклетках — даже при регулярных менструациях после 40 лет возможность самостоятельного зачатия и вынашивали снижается.

На менструации приходится в среднем около 40 лет женщины, если организм и,  в частности яйцеклетки, не подвергаются вредным воздействиям. Репродуктивный период делится на ранний от 18 до 35 лет, поздний от 36 лет до 45 лет.  После 45 лет начинается климактерический период, который длится до менопаузы (от 45 до 55 лет, в среднем в 51 год).  После 45 лет цикл может становиться нерегулярным, овуляции могут происходить не каждый месяц и это будет связано с истощением репродуктивной системы. Возраст менопаузы запрограммирован генетически и на сегодняшний день не существует достоверных способов его отодвинуть. Применение гормональных контрацептивов не экономит овариальный резерв и не сохраняет молодость яйцеклеток и не сдвигает менопаузу во времени.

Менопауза, наступившая от 40 до 44 лет будет ранней, а менопауза наступившая до 40 лет — преждевременной.

Курение, хронический стресс, чрезмерная худоба, алкоголизм — все это факторы ранней менопаузы.

Отдельно надо выделить преждевременную менопаузу и причины к ней приводящие.

Преждевременная недостаточность яичников (ПНЯ), или синдром истощения яичников. Эту патологию также называют  синдромом резистентных яичников, вторичной гипергонадотропной аменореей, аутоиммунном офоритом, ранним климаксом или преждевременной менопаузой. Думаю, суть проблемы становится понятной из такого количества названий одного состояния.

Преждевременная недостаточность яичников — это клинический синдром, при котором происходит угасание функции яичников у пациенток до 40 лет: отсутствуют менструации или становятся редкими (олиго/аменорея), может меняться их характер, определяется высокий уровень фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и низкий уровень эстрадиола, тестостерона, АМГ, ингибина В. 

Пациентки на фоне отсутствия менструаций (или редких менструаций) жалуются на приливы и ночную потливость, сухость во влагалище, недержание мочи, боли в суставах, прибавку в весе, синдром «сухого» глаза, повышение артериального давления, резкие смены настроения, вплоть до депрессии, снижение либидо,  утомляемость, снижение работоспособности и даже снижения памяти, бесплодие — все это проявления недостаточности гормонов — по сути климактерический синдром. Но при этом у 25% пациенток до 35 лет не будет никаких жалоб, кроме отсутствия менструации.

Учитывая, что средний возраст развития заболевания колеблется от 27 до 33 лет,  у многих таких пациенток к этому возрасту не реализована репродуктивная функция, что делает этот синдром значимым и важным. Кроме этого, ранняя менопауза приводит к сердечно-сосудистым заболеваниям, остеопорозу, нарушению когнитивных функций, неврологическим заболеваниям, выводя этот синдром за пределы акушерства и гинекологии и делая его также социально-значимым.

В основе патогенеза этого заболевания лежит нефизиологическое по отношение к возрасту женщины уменьшение овариального резерва, ускоренная гибель (апоптоз, атрезия) яйцеклеток.

ПНЯ по бывает первичной, спонтанной и вторичной, или ятрогенной, то есть после хирургических вмешательств (операции на яичниках, удаление матки, химио- и лучевая терапия). При первичной ПНЯ более чем 50% случаев выявить причину не удается, несмотря на множество исследований это синдрома.

Тем не менее известно, что к этому синдрому могут приводить генетические, инфекционно-токсические, аутоиммунные факторы:

• генетические мутации, например, синдром Тернера или синдром ломкой Х-хромосомы
• ятрогенные — повреждение тканей яичников во время операций или химиотерапии;
• аутоимммунные — в 60-80% будет сочетаться с поражением надпочечников (болезнь Аддисона), но может сочетаться и с недостаточностью щитовидной железы, развитием сахарного диабета 1 типа.
• вирусные, бактериальные инфекции — связь напрямую не доказана, но часто в анамнезе у таких пациенток встречаются эпидемический паротит («свинка»), краснуха, туберкулез, малярия, ветряная оспа, шигеллез.

так же имеет значение семейный анамнез, во сколько лет прекратились менструации у мамы, бабушек

Но чаще всего причина установлена не будет! То есть, на месте пациентки  может оказаться молодая здоровая женщина без факторов риска (к счастью, синдром редкий, подвержены ему около 1% женщин).

Диагностические критерии ПНЯ:

1. отсутствие менструаций более 4х месяцев;
2. повышение уровня ФСГ более 25 МЕ/мл в 2-х исследованиях, проведенных с интервалом не менее 4-х недель.
3. снижение уровня эстрогена;
4. снижение количества антральных фолликулов или их отсутствие при УЗИ ОМТ (исключая аутоиммунные формы).

После исключения других причин аменореи ставится диагноз ПНЯ.

Что может сделать врач для пациентки с ПНЯ?

Так как этот синдром развивается постепенно, и  довольно часто у молодых пациенток не реализована репродуктивная функция, задача врача поставить этот диагноз, как можно раньше, чтобы дать возможность женщине или забеременеть и выносить ребенка, или заморозить яйцеклетки или эмбрионы для реализации материнства позже. В случае поздней диагностики при отсутствии фолликулов, возможна беременность с использованием донорской яйцеклетки. Но интересно то, что в 5-10% случаев при ПНЯ возможно спонтанное восстановление фертильности и даже беременность. Точное научного объяснения этому  пока нет

Пациентки с ПНЯ нуждаются в пожизненном наблюдении целой командой врачей (гинеколог, эндокринолог, генетик, кардиолог, психолог, терапевт).

Вне зависимости наличия симптомов дефицита эстрогенов назначается заместительная гормональная терапия, которая является основой профилактики остеопороза,  сердечно-сосудистых заболеваний, сексуальных нарушений и мочеполовых симптомов. Важен правильный образ жизни, отказ от курения, регулярные физические нагрузки, поддержание нормальной массы тела, сбалансированное питание, получение витамина Д.

При правильно подобранной терапии, правильном образе жизни женщина живет полноценной, качественной и счастливой жизнью.

Женщина должна сама принимать решение о том, когда ей становиться матерью. Она не должна беременеть под давлением врачей, друзей, родственников. Такое давление даже имеет специальный термин — „репродуктивное насилие“. Но у женщины должна полная и исчерпывающая информация о своем здоровье,  шансах забеременеть в каждом возрасте. Современная репродуктология рекомендует следующее — если вы не планируете беременность до 35 лет, то заморозьте яйцеклетки, тогда у вас будет возможность стать матерью в любом возрасте (это и есть программа отложенного материнства). После 40 лет возможность самостоятельного зачатия резко снижается по сравнению с более молодым возрастом. И даже процент удачных ЭКО собственной яйцеклеткой после 40 лет мене 15%. Имея же в репродуктивном банке „молодые“ яйцеклетки, шансы стать матерью значительно возрастают. „Заморозить“ можно и яйцеклетки, и эмбрионы, и даже ткани яичника. Сохранить яйцеклетки внутри женского организма невозможно, но это возможно сделать вне его.

Имеются противопоказания, не занимайтесь самолечением — обратитесь к специалисту!