Как распознать Альцгеймера: главные симптомы и факторы риска

Болезнь Альцгеймера — не просто забывчивость. Это прогрессирующее нейродегенеративное заболевание, которое может развиваться десятилетиями до появления ярких симптомов. Почему человек перестаёт узнавать близких, как отличить возрастные изменения от патологии, кто входит в группу риска и можно ли замедлить болезнь — объясняет Чердак Мария Алексеевна, к.м.н., доцент кафедры болезней старения факультета дополнительного профессионального образования РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, старший научный сотрудник лаборатории нейрогериатрии РГНКЦ РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, врач-невролог консультативного отделения РГНКЦ.

Болезнь Альцгеймера — это заболевание, которое тесно связано со старением и значительно чаще диагностируется у пожилых.
Как правило, симптомы начинаются после 60 лет, и даже несколько чаще после 70-80 лет. Однако реже заболевание в силу определенных генетических причин может развиваться до 60 лет. Тогда мы говорим о развитии болезни Альцгеймера с ранним началом. Современные методы диагностики позволяют точно диагностировать это заболевание. Так, очень редко мы встречаем случаи начала до 40 лет, а в прошлом году весь мир обсуждал случай постановки болезни Альцгеймера в 20 с небольшим лет.

Какие первые симптомы и в целом, каковы симптомы однозначные?

Однозначно ответить на это сложно, потому что выделяют несколько клинических форм болезни Альцгеймера. Самая распространённая, типичная болезнь Альцгеймера, на неё приходится примерно 3 из 4 случаев, то есть 75%. Вот для неё визитной карточкой являются нарушения памяти. Причём это не просто забывчивость, которая рано или поздно встречается у каждого человека. Иногда что-то забывать — нормально. Например, когда шёл из одной комнаты в другую, забыл, зачем шёл; или переложил вещь, потом пытаешься вспомнить; или забыл кому-то что-то сказать. При болезни Альцгеймера постепенно полностью теряется способность запоминать новую информацию. В итоге человек многократно начинает повторяться. Он рассказывает одно и то же и не помнит, что он это уже рассказывал. Память страдает в первую очередь на события, которые произошли недавно. Поэтому пациенты очень часто говорят, что у них нет нарушений памяти, потому что они хорошо помнят то, что было в давние годы, например, в школьные годы. Пациент может наизусть читать «Евгения Онегина», которого выучил в школе, но при этом он не помнит, что ел на завтрак, или не помнит, что он вчера с кем-то встречался. На самых ранних стадиях очень важно понимать, что болезнь Альцгеймера – это медленно прогрессирующее заболевание. Это значит, что она развивается очень незаметно, исподволь. И изменения в головном мозге, структурные, значительно опережают клинические проявления. Последние исследования показывают, что первые морфологические признаки, то есть изменения в веществе головного мозга, появляются за 15-20 лет до формирования выраженных нарушений памяти и за 10-15 лет до появления первых доброкачественных симптомов, таких как легкая забывчивость. Потому что, как я уже сказала, симптомы нарастают очень медленно и в самом начале их нельзя отличить от какой-то возрастной забывчивости. По мере нарастания симптомов к нарушениям памяти могут присоединяться и нарушения других познавательных функций. Например, способность ориентироваться на местности, и людям становится сложно ориентироваться сначала в малознакомой обстановке, а на более выраженных стадиях люди перестают узнавать и знакомые места.

Могут отмечаться речевые нарушения, которые характеризуются постепенно нарастающей сложностью подбора слов при разговоре. Больные с болезнью Альцгеймера, как правило, становятся более молчаливыми. Когда они отвечают, они говорят с паузами, потому что они ищут слова. Может происходить отчуждение смысла слова и предмета, которого оно обозначает. То есть человек видит что-то и называет его другим названием, потому что он не может точно подобрать правильное слово. Соответственно, больные с болезнью Альцгеймера могут не совсем правильно понимать то, что говорят им окружающие, что достаточно часто становится причиной для конфликтов с окружающими.

Например, родственники говорят что-то пациенту, а человек ведет себя не так, как его попросили вести, и это формирует конфликтную ситуацию. Человек просто не понял, что от него хотели, или сразу забыл: его попросили, а он сразу забыл, потому что новые воспоминания не формируются.

Достаточно часто болезнь Альцгеймера — это не только сочетание зрительно-пространственных, речевых нарушений или нарушений памяти, но к ним могут присоединяться и другие психические расстройства, например, на ранней стадии очень характерны тревожно-депрессивные симптомы, которые имеют разный контекст. То есть, с одной стороны, это может быть психологическая реакция человека на то, что он понимает, что у него начинается какое-то серьезное заболевание, но иногда это бывает и не связано. Сначала люди обращаются к неврологам или к психиатрам, потому что у них возникает тревога или нарушения сна, затяжное снижение настроения, что раньше было не характерно для этого человека. Потом уже с течением времени к этому присоединяются нарушения памяти. На стадии, когда формируется такой более явный дефект, заметный окружающим, когда обычно мы говорим о формировании легкой деменции, достаточно характерными для болезни Альцгеймера являются бредовые расстройства по типу бреда «малого ущерба» или «малого размаха». То есть человек может начать подозревать окружающих в том, что они у него без спроса берут вещи, воруют, причем обвинения могут падать на самых близких — детей, на тех, кто осуществляет уход за пациентом, на соседей.

Само по себе старение, конечно, сопровождается определенными изменениями когнитивных, то есть познавательных, процессов. Но само по себе старение, как правило, приводит только к изменению скорости, темпа психических процессов. То есть человек все делает постепенно более медленно, чем в молодые годы. Эти возрастные изменения, которые, конечно же, приводят к определенному ухудшению способности к запоминанию, как правило, не мешают человеку продолжать активную жизнь, социальную, бытовую, профессиональную. В случае же, если нарушения памяти приобретают такой характер, что человеку становится сложнее справляться со своей привычной жизнью, — вот тогда следует уже задуматься о том, что у человека есть какие-то проблемы, и не стоит это списывать на старость, а стоит, конечно же, обращаться к врачу.

Вообще, есть три основные специальности, которые занимаются болезнью Альцгеймера. Конечно, болезнь Альцгеймера длительно диагностировали только на стадии деменции, это являлось одним из критериев постановки диагноза. Деменция – это тяжелые когнитивные нарушения, при которых пациент теряет способность жить фактически без посторонней помощи. Например, если пожилой человек забывает принять таблетки, которые ему назначил врач по другим причинам, например, для лечения повышенного давления, и надо, чтобы кто-то каждый день ему напоминал. Это фактически уже стадия легкой деменции.

По закону, деменцию могут диагностировать только врачи-психиатры. Но, как я уже сказала, болезнь Альцгеймера начинается задолго до того, как деменция развивается. Поэтому в диагностике заболеваний, сопровождающихся нарушениями памяти и другими когнитивными нарушениями, активное участие принимают врачи-неврологи, потому что к развитию таких симптомов приводят заболевания головного мозга, которые изучают и лечат врачи-неврологи.

 Само по себе старение сопровождается, как правило, развитием многочисленных хронических заболеваний со стороны сердца, сосудов, других внутренних органов. Все эти изменения дополнительно оказывают влияние на то, как головной мозг справляется со своими задачами. Очень часто, не корректируя общее состояние организма, мы не можем нормально лечить деменцию, связанную с болезнью Альцгеймера и другими заболеваниями нервной системы. Поэтому активную роль в ведении болезни Альцгеймера принимают врачи-гериатры , то есть врачи, которые непосредственно занимаются лечением возраст-ассоциированных заболеваний.

Кроме того, важно понимать, что когнитивные расстройства и болезнь Альцгеймера крайне распространены в популяции людей старшего возраста. В целом считается, что в среднем, если мы возьмем всех лиц старше 60 лет, то каждый десятый может иметь деменцию. А если мы берем лиц возраста старше 80 лет, то здесь уже распространенность деменции 25-30%. Понятно, что если мы оценим это количество людей — их слишком много, чтобы одни психиатры могли с этим справиться. Поэтому во всем мире очень активно к первичной диагностике когнитивных расстройств привлекаются даже не только врачи-гериатры, просто врачи — широкого профиля, терапевты, семейные врачи, врачи общей практики.

Можно ли остановить или вылечить эту болезнь?

К сожалению, в настоящий момент полностью остановить и вылечить эту болезнь невозможно. Однако все усилия ученых направлены на то, чтобы своевременно выявлять факторы, которые могут эту болезнь запускать и задерживать ее прогрессирование. Кроме того, активно изучается патогенез, то есть механизм развития заболевания. Сейчас уже выявлены различные факторы, компоненты патогенеза, на которые мы пытаемся воздействовать различными лекарственными и нелекарственными методами. Но несмотря на то, что проблема эта достаточно активно изучается, пока нет ни одного препарата, который бы на 100% позволял остановить развитие болезни Альцгеймера или предотвратить развитие деменции.

В то же время, несколько лет назад в мире к клиническому использованию были допущены первые антиамилоидные препараты. Бета-амилоид – это патологический белок, который накапливается в головном мозге, и мы достоверно знаем, что накопление амилоида в тканях головного мозга предшествует последующему формированию клинической картины болезни Альцгеймера. Известно, что накопление амилоида может встречаться и у когнитивно сохранных лиц пожилого возраста, но в целом мы рассматриваем этих лиц как группу риска по дальнейшему развитию болезни Альцгеймера. Просто кто-то может до какой-то степени противостоять развитию клинических симптомов, а у кого-то клинические симптомы формируются быстрее. Антиамилоидные препараты, как показано, несколько тормозят развитие болезни Альцгеймера, но учитывая высокую частоту развития нежелательных явлений при использовании этой группы препаратов, их широкое применение в клинической практике нуждается в дальнейшем изучении и поиске оптимальных схем и дозировок.

Что происходит с мозгом при болезни Альцгеймера?

Болезнь Альцгеймера — это нейродегенеративное заболевание. Это значит, что клетки коры головного мозга начинают отмирать. Этому предшествует ряд патологических процессов. И в настоящее время активно обсуждаются такие факторы, как нейровоспаление, дисфункция гематоэнцефалического барьера и сосудистых компонентов головного мозга. Рассматриваются метаболические аспекты, например, нарушение функционирования инсулиновых сигнальных путей и обмена глюкоза в веществе головного мозга. Но, конечно, самым важным начальным этапом является накопление бета-амилоида, о котором мы уже сказали. В последующем по мере накопления амилоидных бляшек начинают образовываться внутриклеточные скопления так называемого тау-белка. Накопление гиперфосфорилированного тау-белка, как правило, является ярким индикатором текущей болезни Альцгеймера.

Существуют ли способы профилактики?

Как я уже сказала, поскольку болезнь многофакторная, это значит, что она связана не с одним патологическим процессом или механизмом, а со множеством, то выявление этих факторов риска и воздействие на них может считаться методами профилактики.

В 2020 году комиссией журнала The Lancet, это один из наиболее авторитетных мировых медицинских журналов, было опубликовано заключение по факторам риска болезни Альцгеймера. И было показано, по их расчётам, что примерно 40% случаев болезни Альцгеймера связаны с модифицируемыми факторами риска. То есть, устраняя все эти факторы, мы могли бы на 40% снизить распространённость болезни Альцгеймера. Какие же это факторы? Это факторы как медицинские, так и немедицинские, это очень важно. Среди медицинских важнейшими являются артериальная гипертония у лиц среднего возраста, снижение слуха, сахарный диабет. Среди факторов, связанных с образом жизни, выделяют малоподвижный образ жизни, курение, злоупотребление приемом алкоголя.

Среди социальных факторов — такие как, например, загрязненный воздух, или низкая продолжительность образования в детстве. Примерно 8-9% деменции, как считается, связаны с недостаточным уровнем образования в раннем периоде жизни. Из перечня этих факторов риска становится понятно, что профилактика болезни Альцгеймера должна начинаться очень рано. По-хорошему, на протяжении всей жизни нужно помнить о здоровье своего мозга для того, чтобы снизить вероятность развития деменции в пожилом возрасте. Однако, учитывая, что до 60% приходится на немодифицируемые факторы риска, в основном это генетика, генетическая предрасположенность, до нахождения патогенетических способов терапии мы, к сожалению, не можем говорить об абсолютной профилактике данной болезни.

Считаете ли вы эффективным тест на болезнь Альцгеймера The Four Mountains Test, направленный на оценку пространственного движения, разработанный американскими врачами?

Не совсем правильно. Тест «Четыре горы» был разработан английскими коллегами. Он был разработан не так давно и он не валидирован на русский. Это значит, что на российской популяции он не исследовался. Однако этот тест был широко изучен в западных странах, например, была изучена его способность отличать болезнь Альцгеймера от других заболеваний, сопровождающихся деменцией. Но также он был изучен на лицах, у которых появились первые нарушения памяти, но деменции пока нет. Мы называем такое состояние умеренным когнитивным расстройством. Когда взяли группу пациентов с умеренным когнитивным расстройством и посмотрели у них определенные маркеры, которые показывают, есть ли у них болезнь Альцгеймера или нет, выяснилось, что клинически этот тест очень хорошо коррелирует с результатами исследования биомаркеров болезни Альцгеймера, поэтому, конечно, можно его рассматривать для использования в последующей клинической практике, но первоначально он должен быть валидизирован в нашей стране.

В российской действительности мы сейчас пользуемся другими тестами, которые тоже показали высокую чувствительность и специфичность. В основном это тесты вербальные, то есть тесты с контролируемым запоминанием списка слов. Но, кроме того, предложены различные тесты скрининговые для поиска когнитивных нарушений и даже существуют опросники и тесты для самодиагностики, такие как тест SAGE, которые позволяют пациентам сориентироваться в том, насколько выраженными являются их когнитивные нарушения и как быстро им стоит обратиться за врачебной помощью.

Ведутся ли в России, в частности в РГНКЦ РНИМУ им. Н.И. Пирогова, исследования данной болезни?

Конечно же, болезнь Альцгеймера как наиболее частая причина деменции лиц пожилого возраста является предметом активного изучения, и в том числе в РГНКЦ РНИМУ им. Н.И. Пирогова активно ведутся клинические исследования этого заболевания, проводятся испытания современных препаратов, которые используются для лечения и в том числе профилактики болезни Альцгеймера. Пока они находятся в ходу и нет окончательных результатов. Но в том числе ведется работа, направленная на изучение патогенеза болезни Альцгеймера, на связь этого заболевания с другими состояниями, которые сопровождают старение, на связь болезни Альцгеймера с физиологическим старением головного мозга, потому что в настоящий момент ученые показали большое сходство факторов риска и определенных компонентов патогенеза при физиологическом нормальном старении и при болезни Альцгеймера. Таким образом, болезнь Альцгеймера может рассматриваться как модель патологически ускоренного старения головного мозга. Поэтому изучение болезни Альцгеймера в том числе позволит нам, как мы надеемся, влиять на физиологическое старение, замедляя его и таким образом позволяя пациентам оставаться более активными и входить в более успешное долголетие.

Есть ли на данный момент понимание, что именно приводит к болезни Альцгеймера, кто склонен к болезни Альцгеймера?

В целом это перекликается с тем, о чем я уже сказала. Среди факторов риска болезни Альцгеймера, помимо гипертонии, диабета, малоподвижного образа жизни, ожирения, стоит обязательно упомянуть травмы головы, а также недостаток сна в среднем возрасте. Считается, что при травмах головы, как правило, возникают микроповреждения с нарушением так называемого гематоэнцефалического барьера. Это барьер, который обычно держит головной мозг изолированным от кровотока остального организма. Если этот барьер повреждается, в мозге инициируются процессы воспаления, которые уже приводят к последующим событиям, таким как накопление бета-амилоида и появление гиперфосфорилированного тау-белка.

При недостатке сна нарушается физиологический процесс вымывания патологических белков из центральной нервной системы. Когда мы спим, это не просто треть жизни, потраченная впустую. Это очень важный период, когда у нас происходят определенные информационные, энергетические, метаболические процессы, необходимые как для формирования памяти и нашей когнитивной деятельности в целом, так и для очищения нервной системы от патологических, неполноценных белков. Склонность к болезни Альцгеймера может быть наследственной, то есть наличие болезни Альцгеймера у близких родственников — родных братьев, сестер, родителей — повышает вероятность развития данного заболевания у человека, однако эта вероятность не будет равна 100%. Потому что генетические формы, когда болезнь Альцгеймера разовьётся безусловно, встречается достаточно редко.

Считается, что не более 1 % болезни Альцгеймера связаны с какими-то особыми доминантными генетическими формами. В остальном, мы говорим лишь о повышенной предрасположенности. Дальше каждый человек суммирует факторы риска. Сколько он учился в детстве, кем он дальше работал, с какими рисками производства была связана эта работа? Насколько она была интеллектуальна? Как рано человек вышел на пенсию? Какой вид досуга был на пенсии? Как человек следил за своим общим состоянием здоровья? Были ли у него какие-то токсические факторы? Потому что курение, даже пассивное курение, значительно повышает риск развития деменции, болезни Альцгеймера. Мы говорим об успешности профилактики предупреждения болезни Альцгеймера только в том случае, если человек внимательно следит за всей совокупностью вот этих факторов и придерживается здорового образа жизни.

Имеются противопоказания, не занимайтесь самолечением — обратитесь к специалисту!