Сердце подаёт сигналы не только болью в груди. Постоянно холодные ноги, замедленный рост ногтей, выпадение волос на голенях, утомляемость, храп и скачки давления — поводы проверить сосуды, липидный профиль и сон. Что действительно защищает от инфаркта, как работать со статинами, солью, питанием и шаговой активностью, объясняет в подкасте YouTube-канала Максима Кузнецова Григорий Павлович Арутюнов, д.м.н., профессор, член-корреспондент РАН, заслуженный врач Российской Федерации, президент Евразийской ассоциации терапевтов, вице-президент Российского научного медицинского общества терапевтов, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней № 1 Института клинической медицины Пироговского Университета Минздрава России.
Расшифровка подкаста
Статины
Статины – это препараты, назначаемые для снижения уровня холестерина в крови. Несмотря на их доказанную эффективность и безопасность, в обществе циркулирует множество мифов и недостоверной информации об их вреде.
Часто приходится сталкиваться с мнением, что статины являются «ядом», разрушающим организм. Эти утверждения, как правило, основываются на единичных случаях побочных эффектов или на намеренно искаженных данных. Важно понимать, что любое лекарственное средство может иметь побочные эффекты, однако врач всегда взвешивает потенциальную пользу и риски для конкретного пациента. В случае со статинами, польза, выраженная в годах жизни и сохранении ее активной фазы, неизмеримо превышает возможные негативные последствия.
В интернете активно распространяются видеоролики, утверждающие, что статины вызывают деменцию, являются «метаболическим ядом», разрушают печень и мышцы, а их производители «продали» врачей. Под такими материалами собираются миллионы просмотров, а в комментариях разгораются жаркие споры. Противники статинов обвиняют врачей в «рекламе» и «продаже» препаратов, чья эффективность якобы не доказана.
Однако, с точки зрения медицинского сообщества, трудно найти более изученные препараты, чем статины. Вопросы об их целесообразности и необходимости применения, по мнению многих специалистов, не возникают. Это так же очевидно, как уверенность в наступлении утра после ночи. Высокий уровень холестерина неизбежно ведет к проблемам с сердцем и сосудами, что подтверждается статистикой.
Часто в качестве аргумента против статинов приводят примеры долгожителей, которые вели нездоровый образ жизни, курили и употребляли жирную пищу. В качестве примера обычно приводят Уинстона Черчилля. Однако, если посмотреть на современную улицу, таких «Черчиллей» среди нас очень мало. Большинство из них, к сожалению, уже не среди нас, так как не учитывали риски, связанные с их образом жизни.
Подобные истории о долгожителях, питавшихся сливочным маслом «ложками», являются не более чем сказками. Если такие случаи и имели место, то они единичны. Массовая же смертность продолжает быть связанной с ишемической болезнью сердца, риск которой напрямую коррелирует с уровнем холестерина. Поэтому, принимая решение о назначении или приеме статинов, важно опираться на научные данные и мнение квалифицированных специалистов, а не на псевдоэкспертные заявления из интернета.
Вспоминая страницы истории, можно обнаружить удивительные параллели между, казалось бы, далекими событиями. На заре XX века, когда в небе парили гигантские дирижабли, а мир готовился к грандиозным переменам, в одном маленьком американском городке Фармингем, насчитывающем менее пяти тысяч жителей, началось беспрецедентное научное исследование. Это было время, когда понятия «фактор риска» еще не существовало, а ученые лишь начинали осознавать глубинные механизмы, влияющие на здоровье и продолжительность жизни человека. Это исследование, начатое в середине прошлого века, стало поистине долгожителем. Оно продолжается до сих пор, охватывая уже не только первых участников, но и их детей, внуков и даже правнуков. Такая многопоколенческая перспектива позволила собрать уникальные данные, выявив ключевые факторы, негативно влияющие на продолжительность жизни. Среди них оказались мужской пол, курение, повышенное артериальное давление, высокий уровень холестерина и, конечно же, возраст.
Слово «холестерин» впервые прозвучало именно в контексте этого исследования. Несмотря на то, что путь его синтеза в организме еще не был полностью изучен, ученые уже знали о его присутствии в клеточных мембранах и видели прямую корреляцию между его уровнем и продолжительностью жизни. Это открытие стало отправной точкой для широкой информационной кампании, направленной на информирование общественности.
Важность донесения этой информации до широких масс была неоспорима. Ученые стремились, чтобы не только врачи, но и простые люди осознали наличие этой проблемы и ее потенциальную опасность. В те годы на дирижаблях, как на гигантских рекламных щитах, красовались призывы: «Измерь свой холестерин!». Высокий уровень холестерина преподносился как серьезная угроза жизни.
Появление подобных плакатов и билбордов, информирующих о том, что «высокий холестерин опасен для твоей жизни», способствовало формированию общественного мнения. Когда люди стали осведомлены о проблеме, научное сообщество и медицинские работники начали уделять ей должное внимание. Параллельно с этим активно развивались фармакологические исследования, которые помогли понять, как можно воздействовать на синтез холестерина. Именно в этот период зародилась идея применения статинов – препаратов, призванных регулировать этот жизненно важный, но при этом коварный компонент нашего организма.
Препараты, снижающие уровень холестерина, активно развиваются. Класс статинов, пионеров в контроле липидного профиля, имеет высочайший уровень доказательности. Однако, помимо статинов, появились и другие эффективные средства.
Бемпидоевая кислота является альтернативой для пациентов, не переносящих статины. Также разработаны моноклональные антитела, требующие всего одной инъекции раз в полгода, что избавляет от необходимости ежедневного приема таблеток. Существуют и другие инъекционные формы, вводимые раз в 14 или 28 дней.
Контроль липидного профиля – это не просто биохимический показатель, а фактор, напрямую влияющий на продолжительность и качество жизни. Исследования, охватывающие сотни тысяч пациентов, опровергли связь между приемом статинов и развитием деменции. Более того, статины могут снижать риск деменции, улучшая кровоснабжение головного мозга.
Что касается побочных эффектов, таких как мышечные боли, то они встречаются менее чем у 1% пациентов. При возникновении таких симптомов, как правило, симметричных болей в крупных мышечных группах, врач может отменить препарат на четыре недели и подобрать другую статиновую терапию.
Современная медицина не допускает пренебрежения контролем липидного профиля. Даже если назначены статины, ключевым является достижение целевых показателей. Прием статинов без достижения желаемого эффекта не имеет смысла.
Обратите внимание на тревожные сигналы, особенно мужчины: постоянное ощущение холода в ногах, выпадение волосяного покрова, блестящая кожа на ногах. Эти симптомы могут свидетельствовать о мультифокальном атеросклерозе. Рекомендуется консультация терапевта для аускультации бедренных артерий на предмет систолического шума, а также проведение УЗИ для оценки объемного кровотока в нижних конечностях. Замедленный рост ногтей на ногах может также указывать на проблемы с сердечно-сосудистой системой.
Существуют заблуждения относительно статинов. Вопреки опасениям, они не вызывают деменцию, а наоборот, способствуют ее профилактике за счет поддержания адекватного кровотока в головном мозге. Статины также не разрушают печень. Исследования показали, что даже у пациентов с заболеваниями печени, включая неалкогольную жировую болезнь, назначение максимальных доз аторвастатина (80 мг) не приводило к ухудшению ее функции.
При повышении уровня аланиновой трансаминазы (АЛТ) выше трех верхних границ нормы, рекомендуется временная отмена препарата на 2-3 недели. Если по истечении этого периода показатели нормализуются, следует возобновить прием статинов. В противном случае, необходимо углубленное обследование функции печени.
Категорически не рекомендуется делать перерывы в приеме статинов. После 14 дней отмены синтез липидов восстанавливается, что сводит на нет весь достигнутый эффект и ухудшает прогноз пациента. Создание «синусоиды» в синтезе липидов путем прерывистого приема лекарств недопустимо.
Важно отметить, что существует тенденция не назначать статины пожилым пациентам, что также является неоправданным подходом.
Возраст не является определяющим фактором при назначении статинов. Не имеет значения, сколько лет человеку, ведь снижение уровня липидов в крови даже на 1 ммоль/л приводит к уменьшению риска сосудистой смерти на 21%.
Статины — это препараты для пожизненного приема, однако это не означает возникновение зависимости. Пожизненное назначение обусловлено необходимостью постоянного контроля уровня липидов, так как именно такой подход позволяет эффективно управлять процессом их синтеза.
Существует заблуждение, что статины лечат симптом, а не саму болезнь. На самом деле, эти препараты воздействуют на измененный липидный профиль. Именно этот профиль является первопричиной формирования атеросклеротических бляшек в коронарных и магистральных артериях, что, в свою очередь, ведет к ишемической болезни сердца, ишемической болезни мозга и другим опасным состояниям, вплоть до инвалидности и смерти. Таким образом, статины контролируют морфологическую основу заболевания.
Обратите внимание на внешние признаки, которые могут указывать на нарушения липидного обмена. Ксантомы под глазами, желтоватое кольцо в радужной оболочке глаза, изменения в ахилловом сухожилии (которые может оценить только врач) — все это может свидетельствовать о генетической предрасположенности к нарушениям липидного профиля.
Существует множество генетически обусловленных нарушений липидного обмена. Если вы видите человека с такими признаками, ему следует как можно скорее обратиться к липидологу. Самостоятельный анализ множества параметров может быть затруднителен.
Важно запомнить один ключевой показатель: уровень общего холестерина никогда не должен превышать 8 ммоль/л. Если этот показатель равен 8 или выше, это является признаком серьезной генетической проблемы, требующей незамедлительного обращения к специалисту.
Холестерин
Холестерин – это не только проблема для сердечно-сосудистой системы, но и, как оказывается, может иметь наследственный характер. Однако, когда речь заходит о здоровье, на первый план выходит другой, не менее важный аспект – качество сна.
Плохой сон, проявляющийся, например, храпом, является серьезной проблемой. Человек, который храпит, не получает полноценного отдыха, что ведет к дневной сонливости. Врач-сомнолог может легко оценить степень дневной сонливости по специальной шкале, определяя вероятность того, что пациент уснет за рулем.
В литературе описаны случаи, подобные синдрому Пиквика, который характеризуется избыточным весом, гипоксией, легочной гипертензией и выраженной сонливостью. Люди с таким синдромом могут заснуть в самый неожиданный момент, даже во время разговора. Крайняя форма этого состояния – апноэ, когда человек во сне периодически перестает дышать. Сам пациент зачастую не подозревает об этом, однако его близкие, как правило, осведомлены. Поэтому при опросе пациента необходимо использовать шкалу для оценки сонливости, а при наличии храпа и апноэ – провести комплексное обследование для выявления нарушений в дневное время.
Важно отметить, что апноэ и храп часто сопровождаются тахикардией. Представьте себе, как влияет на кору головного мозга многократное прекращение дыхания на 10-20 секунд, а в некоторых случаях и на 60 секунд. Это приводит к серьезным изменениям, включая ухудшение когнитивных функций.
Нарушенный сон неизбежно влечет за собой изменение гормонального фона. Отмечается повышенная активность симпатической нервной системы, что напрямую связано с развитием тахикардии. Таким образом, проблемы со сном, храп и апноэ требуют обязательного обсуждения и, главное, лечения.
Продолжительность сна является критически важным фактором для сердечно-сосудистого здоровья. Многочисленные наблюдательные исследования демонстрируют, что как недостаточный, так и чрезмерный сон увеличивают риск смертности. Оптимальной продолжительностью, согласно этим данным, считается около 7 часов. Пренебрежение гигиеной сна в современном обществе, когда люди часто жертвуют отдыхом ради других активностей, несет в себе значительные риски для сердечно-сосудистой системы.
Важным достижением современной медицины стало выявление генетически обусловленного показателя – липопротеина малого. Уровень этого липида, определяемый уже к 24 месяцам жизни, предсказывает дальнейшие риски развития сердечно-сосудистых заболеваний. Обнаружение высокого уровня липопротеина малого у детей раннего возраста (даже в 2-3 года) является тревожным сигналом, указывающим на повышенный сосудистый риск на протяжении всей жизни.
Раннее определение уровня липопротеина малого открывает возможности для своевременного вмешательства. Хотя специфических препаратов для снижения этого показателя пока нет в широком доступе (идут клинические исследования), пациентам с выявленным высоким риском необходим строгий контроль всех других факторов риска. В частности, назначение статинов является обязательным, поскольку они помогают снизить риски, связанные с другими причинами. Повышение осведомленности об этом параметре позволит значительно улучшить профилактику и лечение сердечно-сосудистых заболеваний.
Липопротеин(а) – фактор риска, о котором необходимо знать каждому.
Современная кардиология уделяет повышенное внимание ранее малоизученным факторам риска сердечно-сосудистых заболеваний. Одним из таких является липопротеин(а). Международные рекомендации подчеркивают важность измерения его уровня хотя бы раз в жизни для каждого взрослого человека. К сожалению, информация об этом пока не включена в стандартные программы обучения врачей, но эксперты активно работают над тем, чтобы липопротеин(а) признали самостоятельным фактором риска.
Низкая информированность о липопротеине(а) усугубляется тем, что, как и повышенный уровень холестерина, он не имеет ярко выраженных симптомов. Это заболевание «тихо убивает», не проявляя себя до критических стадий. Поэтому важно знать о нем и контролировать его уровень, чтобы своевременно принять меры.
Особое внимание следует уделить потреблению соли. Оптимальное суточное потребление соли для организма человека составляет около 5 граммов, что эквивалентно двум чайным ложкам. Однако, для сохранения здоровья, рекомендуется ограничиться одной чайной ложкой.
Эксперимент «Марс-520», в рамках которого космонавты на протяжении 520 дней находились в изоляции, имитируя полет на Марс, пролил свет на метаболизм соли (натрия хлорида) в организме. В ходе эксперимента контролировалось потребление и выделение соли космонавтами. В разные периоды они получали от 12 до 6 граммов соли в день.
Первоначальные физиологические представления предполагали полное выведение потребленной соли из организма. Однако, результаты эксперимента показали, что около 5% соли оставалось в организме. Дальнейшие исследования выявили, что катион натрия теряет свой осмотический эффект, связываясь с кислыми мукополисахаридами, что приводит к формированию новой структуры в организме. В миокарде существует каркас, нарушение которого может приводить к серьезным последствиям. Изменения в его структуре способны влиять на способность сердца к расслаблению и сокращению, а также на жесткость сосудистой стенки. Это представляет значительный риск для здоровья.
Масштаб проблемы потребления соли в современном обществе вызывает обеспокоенность. Исследования показывают прямую зависимость между размером города и уровнем потребления соли: чем крупнее населенный пункт, тем выше потребление. Это связано с тем, что жители мегаполисов меньше готовят дома, предпочитая полуфабрикаты и продукты промышленного производства, где соль часто используется в качестве консерванта.
Чем больше соли поступает в организм, тем выше риск развития артериальной гипертензии. Среднее количество соли, потребляемое москвичами, составляет от 12,5 до 15 граммов в день, что в три раза превышает рекомендованную норму. Эта тревожная цифра особенно характерна для молодого поколения, активно потребляющего фастфуд, который неизменно содержит большое количество соли.
Изобилие колбасных изделий и других мясных деликатесов в магазинах также способствует увеличению потребления соли. Несмотря на то, что это может восприниматься как проявление достатка, важно осознавать, какое количество соли мы съедаем. Ключевым фактором является разумный подход к питанию, избегание крайних мер и умеренность.
Избыточное потребление соли оказывает неоспоримо негативное влияние на здоровье, повышая риск развития гипертонии, изменяя эластичность сосудов и ухудшая общий прогноз для человека. Существуют препараты, такие как диуретики (мочегонные средства), способные выводить избыток соли из организма. Однако их применение строго регламентировано и показано лишь в определенных случаях.
Самый доступный и эффективный способ контроля потребления соли – это осознанное отношение к своему рациону. Важно понимать, сколько соли содержится в употребляемых продуктах. Например, три кусочка черного хлеба могут содержать около 15-16% суточной нормы соли, что уже является значительным количеством. Употребление пива с вяленой рыбой (воблой) может достигать 150% суточной нормы. Любые колбасные изделия также являются концентрированным источником соли.
Сегодня солонки на столах встречаются все реже, что свидетельствует об отходе от старых привычек. Однако следует помнить, что основной источник избыточной соли – это продукты промышленного производства. Хотя эти продукты могут быть частью рациона, важно контролировать их количество. Наилучший вариант – готовить пищу дома, где можно самостоятельно регулировать количество добавляемой соли, тем самым заботясь о своем здоровье. Гипертоникам, стремящимся полностью отказаться от соли, стоит быть осторожными. Хотя избыточное потребление соли действительно вредно, полный отказ от нее может привести к непредвиденным последствиям. Люди, чья диета полностью лишена соли, рискуют нарушить йодный баланс, что критически важно для здоровья щитовидной железы. В этом случае можно рассмотреть употребление водорослей, богатых йодом.
История знает примеры, когда полное исключение соли приводило к проблемам. Индейцы Ямамото, известные своим низким потреблением соли (около 1 грамма в день), демонстрируют низкое систолическое давление. Однако, при дальнейшем сокращении потребления соли, у них наблюдаются негативные реакции, вплоть до отека головного мозга. Таким образом, абсолютное отсутствие соли в рационе может быть столь же вредным, как и чрезмерное ее употребление. Важно находить золотую середину.
Что касается кофе, его употребление в умеренных количествах, по всей видимости, безопасно. Исследование, проведенное среди американских медсестер на протяжении 16 лет, показало, что потребление до пяти чашек кофе в день не оказывает значимого влияния на статистику летальных исходов и сосудистых катастроф. Однако, превышение этого количества может привести к тахикардии и другим негативным последствиям, связанным с воздействием кофеина. Стоит помнить, что чай содержит аналогичное количество кофеина, поэтому важно соблюдать умеренность и в его потреблении.
Идеальная диета для здоровья сердца и сосудистой системы существует и базируется на научных исследованиях, а не на кулинарных предпочтениях. Наблюдения за жителями Средиземноморского бассейна, где сердечно-сосудистые заболевания встречаются реже, позволили выявить определенные закономерности в питании. Исследователи заметили, что по мере того, как эти люди переезжают в другие регионы и меняют свои пищевые привычки, показатели сердечно-сосудистых заболеваний среди них начинают соответствовать показателям местного населения. Это навело на мысль о том, что именно рацион играет ключевую роль в поддержании здоровья сердечно-сосудистой системы.
Средиземноморская диета, основанная на многовековых кулинарных традициях, предлагает ряд ключевых принципов, направленных на улучшение здоровья. Важнейшим элементом является растительный источник жиров, представленный оливковым маслом холодного отжима. Это масло обладает выраженным противовоспалительным действием и требует особого хранения в темной посуде, так как чувствительно к свету. Второй принцип предполагает существенное сокращение потребления красного жирного мяса в пользу белого мяса птицы. Сравнение содержания холестерина наглядно демонстрирует эту разницу: 100 грамм телятины содержат около 120 мг холестерина, тогда как 100 грамм белого мяса индейки – всего 70 мг. Кардинальным является третий принцип – ежедневное употребление фруктов и овощей, рекомендованное до пяти раз в день. Вместо традиционных жирных блюд, таких как котлеты, для обеспечения организма необходимыми питательными веществами и энергией, рекомендуется отдавать предпочтение свежим овощам и фруктам, например, моркови или яблокам.
Особое внимание уделяется десертам: сладкие промышленные десерты исключаются, их заменяют фрукты и орехи. Сладкие газированные напитки категорически не рекомендуются из-за высокого содержания калорий.
Хотя красное вино часто ассоциируется со средиземноморской диетой, важно понимать его умеренное потребление. Исследования подтверждают наличие в красном вине ресвератрола, обладающего противовоспалительными свойствами. Однако, согласно традициям, бокал вина употребляется исключительно во время еды, а не в больших количествах. Следует помнить, что любая доза алкоголя потенциально может принести больше вреда, чем пользы.
Помимо средиземноморской диеты, существует ДАШ-диета (DASH diet), разработанная для жителей Северной Европы и доказавшая свою эффективность у пациентов. Основной акцент в ней делается на ягодах, а также на строгом контроле потребления соли.
При выборе диеты для контроля питания, средиземноморская диета представляется наиболее разумным и простым вариантом. Следуя ее принципам, можно добиться снижения калорийности рациона, хотя и не радикального, но при этом значительно улучшить состояние здоровья.
Влияние диеты на системное воспаление является ключевым фактором, способным кардинально изменить прогнозы здоровья. Системное воспаление, даже в субклинической форме, присутствует у большинства людей и тесно связано с состоянием кишечной микрофлоры и количеством жировой ткани. Повышенный уровень С-реактивного белка, одного из маркеров системного воспаления, более единицы, встречается повсеместно и способствует развитию атеросклероза.
Применение диеты, направленной на снижение системного воспаления, например, средиземноморской, замедляет прогрессирование атеросклероза. Такая диета способствует укреплению атеросклеротических бляшек, делая их поверхность более стабильной и менее подверженной разрывам. Противовоспалительный эффект диеты является значительным и подтвержден доказательной базой.
Важно понимать, что эффективная консультация по питанию выходит за рамки общих рекомендаций «меньше жирного, больше двигаться». Она подразумевает комплексный подход, включающий контроль калорийности, выбор принципов питания, способствующих оздоровлению сердечно-сосудистой системы и увеличению продолжительности жизни.
Индивидуальная физическая активность играет не менее важную роль. Несмотря на кажущуюся активность, например, у молодых врачей, проводящих много времени в движении по отделению, фактическое количество шагов может быть значительно ниже нормы – около 1800 в день. Это демонстрирует распространенность гиподинамии в современном обществе, где доминирующей моделью становится «пришел, съел, лег на диван». Регулярная физическая активность, измеряемая количеством шагов, является ценным показателем здоровья. Например, 17 тысяч шагов в день – это отличный результат, свидетельствующий о высоком уровне личной заботы о своем организме.
Современный образ жизни зачастую приводит к снижению физической активности, что негативно сказывается на здоровье. Отсутствие достаточной двигательной активности, или гиподинамия, является серьезной проблемой, требующей осознанного подхода к собственному благополучию. Регулярная ходьба, например, рекомендованные 10 тысяч шагов в день, стимулирует работу мышц. Мышцы, вопреки распространенному мнению, являются не просто двигательным аппаратом, но и своеобразными эндокринными органами. Они способны синтезировать миокины – вещества, которые снижают системное воспаление в организме. Кроме того, физическая активность способствует сжиганию калорий, что уменьшает образование жировых отложений, в том числе на сердечной мышце, и снижает риск спазма коронарных артерий.
Изменение привычного образа жизни, особенно в сторону увеличения физической активности, является сложной задачей. Исследования, подобные DPP, показывают, что лишь небольшой процент людей способен придерживаться рекомендаций по здоровому образу жизни. Медицина зачастую оказывается бессильна перед лицом заболеваний, связанных с образом жизни, поскольку заставить человека радикально изменить свои привычки крайне трудно.
Борьба с гиподинамией должна стать доминантой в поддержании здоровья. Наряду с этим, ключевыми аспектами являются борьба с ожирением, контроль уровня липидов и глюкозы в крови. Особого внимания заслуживает отказ от курения. Сегодня нет сомнений в том, что курение является мощным фактором, вызывающим системное воспаление, включая воспаление клеток, выстилающих стенки сосудов. Это воспаление приводит к спазму сосудов и является одной из основных причин сердечно-сосудистых заболеваний. Опасность курения для здоровья неоспорима, оно представляет собой абсолютное зло, сравнимое, а порой и превосходящее вред от злоупотребления сладкими газированными напитками.
Ваше мнение, безусловно, ценно. Говоря о конкретных шагах, позвольте задать уточняющий вопрос. Как вам удалось достичь таких результатов, как, например, утренняя пробежка? У вас есть беговая дорожка дома? Это заслуживает уважения. Меня всегда интересуют детали, конкретные действия, которые приводят к успеху. Сам я, например, прохожу около 17 тысяч шагов в день, но я не просто хожу, а активно бегаю. А вот сам бег – насколько он полезен для сердца и в целом для организма, учитывая наше время? Польза бега, как и любого другого вида физической активности, зависит от его интенсивности. Бег с низкой интенсивностью, как правило, благотворно влияет на сердечно-сосудистую систему.
Чрезмерные физические нагрузки, напротив, могут быть опасны. Здесь не стоит питать иллюзий. Там, где мы видим гигантские мышцы и чрезмерные нагрузки, это, как правило, спорт высоких достижений. Мы преклоняемся перед успехами спортсменов, их силой воли, но важно понимать, что они часто расплачиваются своим здоровьем за эти достижения, которыми они радуют нас.
Мне, как врачу, бывает сложно работать с такими людьми. Нередко ко мне обращаются бывшие спортсмены с целью снижения веса или, наоборот, набора мышечной массы. После завершения спортивной карьеры и прекращения интенсивных тренировок они, как правило, быстро набирают вес из-за отсутствия прежних энергозатрат.
Это создает определенные идеологические сложности. Для меня, как врача, здоровье является абсолютной ценностью, которую невозможно ничем заменить. У спортсменов же философия зачастую иная. Они осознанно, иногда без полного понимания всех последствий, ставят свое тело на кон ради достижения результата. В таких случаях речь идет уже не столько о здоровье, сколько о преодолении. Они понимают, что существует риск травм суставов, проблем с сердцем, но идут на эти риски ради победы.
Вязкость крови
Вязкость крови – это динамический показатель, зависящий от множества факторов, включая скорость кровотока и диаметр сосуда. Присутствие в плазме форменных элементов, таких как эритроциты, неизбежно влияет на ее текучесть. Таким образом, понятие «густая кровь» является скорее обывательским, нежели научным. Для точной оценки состояния пациента врач, как правило, ориентируется на такие показатели, как гематокрит, чтобы определить наличие реальных проблем со здоровьем, требующих коррекции.
Особое внимание сегодня уделяется вопросам первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, в частности, целесообразности применения ацетилсалициловой кислоты, широко известной под торговым названием «Аспирин». Этот препарат имеет богатую историю. Интересно проследить его происхождение. Еще в произведениях Жюля Верна, например, в романе «Таинственный остров», герои использовали кору белой ивы для лечения. Латинское название ивы – Salix, отсюда и произошло название группы соединений – салицилаты. Действительно, салицилаты обладали противовоспалительным действием, хотя и имели побочные эффекты, такие как повреждение зубной эмали.
Позднее, немецкий предприниматель Хоффман, столкнувшись с дороговизной транспортировки коры белой ивы из-за океана, инициировал исследования по поиску альтернативных источников салицилатов. Было обнаружено, что кора осины, произрастающей в Европе, также содержит эти ценные соединения, причем зачастую в более высокой концентрации. Название осины на немецком языке – Aspin, что и дало начало названию «Аспирин».
Важно отметить, что ацетилсалициловая кислота выпускается в различных дозировках. Высокие дозы исторически применялись в ревматологии и даже для лечения перикардитов. Однако в кардиологии, где аспирин используется для профилактики тромбозов, применяются значительно меньшие дозировки – 75 или 100 миллиграмм. Тем не менее, даже в таких дозах препарат имеет побочные эффекты. Одним из наиболее известных является раздражающее действие на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта, что может повышать риск кровотечений.
Ацетилсалициловая кислота, широко известная как аспирин, оказывает значительное влияние на процесс свертывания крови, в частности, на функцию тромбоцитов. Для понимания этого механизма важно представить тромбоциты как эллипсоидные структуры. Склеивание тромбоцитов друг с другом, ведущее к образованию тромба, происходит при наличии на их поверхности специфического гликопептида.
Ацетилсалициловая кислота блокирует циклооксигеназный путь, который отвечает за синтез этого гликопептида. В результате уменьшается количество данного вещества, что приводит к снижению или полному прекращению склеивания тромбоцитов. Это имеет критическое значение в ситуациях, когда происходит повреждение сосудистой стенки (например, разрыв атеросклеротической бляшки). Если тромбоциты не склеиваются, риск образования тромба в месте повреждения значительно снижается, что предотвращает развитие таких состояний, как инфаркт миокарда или инсульт.
Таким образом, применение ацетилсалициловой кислоты представляет собой баланс между потенциальной пользой в профилактике тромбозов и риском побочных эффектов, в первую очередь — кровотечений. Этот аспект требует тщательного рассмотрения, особенно при назначении препарата для первичной профилактики.
Вторичная профилактика, то есть прием препарата пациентами, уже перенесшими инфаркт миокарда или страдающими стенокардией, как правило, является пожизненной. Однако вопрос о первичной профилактике — необходимости приема ацетилсалициловой кислоты здоровыми людьми — вызывает множество дискуссий и исследований.
Сегодняшние рекомендации сводятся к следующему: если у человека отсутствует анамнез инфаркта миокарда или стенокардии, но при этом имеется очень высокий сердечно-сосудистый риск, то целесообразно совместно с кардиологом рассмотреть возможность приема ацетилсалициловой кислоты. В случаях низкого риска польза от приема препарата, вероятно, не перевесит возможные побочные эффекты.
Важно отметить, что решение о назначении ацетилсалициловой кислоты не должно основываться исключительно на возрасте. Возраст сам по себе не является абсолютным показанием. Часто наблюдается ошибочное назначение аспирина всем пациентам старше 50 лет без индивидуальной оценки сердечно-сосудистого риска. Такой подход является некорректным, поскольку высокий риск может существовать и у более молодых людей, тогда как у пожилых он может быть низким. Основой для принятия решения должен служить именно оценка индивидуального риска сосудистых катастроф.
Отдельного внимания заслуживает страх населения перед образованием тромбов, так называемой «густой кровью». Чаще всего в быту подразумевают венозные тромбы, которые могут быть крайне опасны. Тромбоэмболия легочной артерии, например, является следствием отрыва тромба, сформировавшегося в глубоких венах голени, и его последующего перемещения в легочную артерию.
Существуют определенные факторы риска, способствующие образованию венозных тромбов. К ним, наряду с другими, можно отнести длительное обездвиживание. Интересно, что даже такая, казалось бы, незначительная деталь, как ношение высоких каблуков у женщин, может играть определенную роль. При ходьбе на высоких каблуках снижается активность икроножных мышц, которые в норме функционируют как насос, способствуя венозному оттоку.
Факторы риска тромбоза: взгляд эксперта
Сердечно-сосудистые заболевания, в частности тромбозы, представляют собой серьезную угрозу здоровью. Понимание причин их возникновения и своевременное обращение за медицинской помощью могут спасти жизнь.
Причины, способствующие тромбообразованию:
Существует ряд факторов, которые, хотя и часто упоминаются в контексте тромбозов, имеют незначительный вклад в их формирование. К ним относятся длительные авиаперелеты или поездки на автомобиле, вынужденные, продолжительные периоды сидения в одной позе. Исследования показывают, что вероятность тромбоза у пассажиров, сидящих у прохода, несколько ниже, поскольку они чаще встают и передвигаются.
Реальный и существенный вклад в развитие тромбозов вносят следующие факторы:
- Избыточный вес: Лишний вес является одним из ключевых провокаторов тромбообразования.
- Нарушение водного баланса: Недостаточное потребление жидкости, особенно в жаркую погоду, приводит к сгущению крови (повышению гематокрита) и увеличению риска тромбоза.
- Прием некоторых лекарственных препаратов: Ряд медикаментов имеет побочные эффекты, способствующие тромбообразованию.
- Беременность: Этот период связан с повышенным риском тромбозов, что требует особого внимания и наблюдения.
Особенности проявления тромбоза:
Тромбоз редко протекает бессимптомно. Наиболее частым проявлением является отечность одной ноги, при этом кожа может приобрести синюшный оттенок. Отеки носят плотный, гидростатический характер. При появлении подобных симптомов категорически запрещены любые самостоятельные попытки лечения, в том числе прием мочегонных средств. Немедленно обратитесь к врачу-хирургу.
Механизм формирования тромба и его последствия:
Тромб – это сгусток крови, который формируется в просвете сосуда. Он имеет «головку», плотно прикрепленную к стенке сосуда, и «хвост», который свободно колеблется в потоке крови. Этот «хвост» может оторваться и, перемещаясь по кровотоку, вызвать жизнеугрожающие состояния.
Оторвавшийся фрагмент тромба (эмбол) может попасть в легочную артерию, вызывая тромбоэмболию. Если эмбол закупоривает крупную легочную артерию, прогноз, к сожалению, неблагоприятный. При закупорке более мелких сосудов возможно развитие инфарктной пневмонии, но шансы на выживание остаются.
Профилактика повторных тромбозов:
Для пациентов, перенесших тромбоз, крайне важно строго следовать всем рекомендациям врача. Риск повторного тромбообразования у таких больных значительно возрастает. Тщательное соблюдение профилактических мер и регулярное наблюдение у специалиста являются залогом сохранения здоровья и предотвращения опасных осложнений.
В клинической практике врачи нередко сталкиваются с жизнеугрожающими состояниями, связанными с тромбоэмболией. Во время работы в Мариинской больнице мне доводилось наблюдать случаи внезапной эмболии, когда пациент стремительно синел на глазах, и медицинская помощь уже не могла быть эффективной. Характерной особенностью большинства таких пациентов был избыточный вес.
Давление в брюшной полости напрямую коррелирует с риском образования тромбов. При его повышении увеличивается вероятность возникновения подобных осложнений. Что касается дидимера, то это вещество действительно повышается в крови при наличии тромбоза. Однако, несмотря на свою чувствительность, дидимер не способен указать на локализацию процесса тромбообразования. Следует помнить, что повышение уровня дидимера может быть обусловлено и другими факторами, например, воспалительными процессами. Во время пандемии COVID-19 было отмечено, что повышенный дидимер наблюдался у большого числа пациентов с инвазией SARS-CoV-2, что указывает на его роль как маркера воспаления.
Таким образом, высокий уровень дидимера, при отсутствии других явных причин, является поводом для дальнейшего обследования. Особенно это касается пациентов с избыточным весом, у которых часто наблюдаются хронические воспалительные процессы и повышенный уровень ферритина. Если уровень дидимера значительно превышает референсные значения (обычно до 300-500 нг/мл), это является серьезным сигналом, требующим немедленного внимания.
Особую обеспокоенность вызывает концепция «рабочего давления». Пациенты часто утверждают, что привыкли к повышенным значениям артериального давления (например, 150 мм рт. ст.) и чувствуют себя при этом хорошо, отказываясь от медикаментозного снижения. Однако, такое состояние, как правило, свидетельствует о развитии энцефалопатии. Врачу необходимо проявить терпение и найти убедительные аргументы, чтобы донести до пациента важность снижения давления.
Современная медицина отказывается от идеи «рабочего давления». Любое артериальное давление, превышающее 140 мм рт. ст., подлежит медикаментозному лечению. Это является следствием переосмысления подходов к ведению пациентов с артериальной гипертензией, основанного на результатах крупных международных исследований. Если раньше, в 70-х годах прошлого века, существовало мнение, что с возрастом давление должно повышаться, то сегодня доказано, что это опасное заблуждение. Современный подход заключается в активном снижении артериального давления у пациентов с гипертензией. Достижение целевого показателя в 140 мм рт. ст. – это уже значительный успех.
Начинать снижение артериального давления следует постепенно, внимательно отслеживая самочувствие пациента. Если ухудшения в общем состоянии, когнитивных функциях или памяти не наблюдается, можно предпринять следующую попытку снижения. Достижение показателей в диапазоне 120-130 мм рт. ст. и ниже, при условии их хорошей переносимости, считается оптимальным.
Однако, следует учитывать, что существуют категории пациентов, для которых такое снижение может быть опасным. К ним относятся люди с выраженным стенозом сонных артерий, у которых агрессивная гипотензивная терапия может спровоцировать ишемические нарушения вплоть до инсульта. Также в группу риска входят пациенты с так называемой «хрупкостью» (frailty) – это, как правило, пожилые люди старше 80 лет, у которых повышается риск падений и переломов шейки бедра. Таким образом, тактика ведения каждого пациента должна быть индивидуализирована.
Несмотря на это, мировой тренд в кардиологии направлен на более агрессивное снижение артериального давления. Крупные клинические исследования убедительно продемонстрировали, что минимальное количество сердечно-сосудистых событий достигается при значениях давления в диапазоне 120-130 мм рт. ст. Важно понимать, что «рабочего» давления не существует. Цифры, которые мы ориентируемся, получены в результате анализа данных миллионов пациентов и реально способствуют улучшению прогноза жизни.
Ранее в кардиологии существовали заблуждения, которые сейчас опровергнуты современной медициной. Одним из самых опасных было кровопускание, которое практиковалось вплоть до конца 1960-х годов. Эта методика, применявшаяся при отеках и застойных явлениях, вызывала ужас у нынешнего поколения врачей. К сожалению, некоторые формы подобных «терапий», такие как использование пиявок, сохраняются и по сей день, порождая риски передачи инфекционных заболеваний, таких как гепатит или ВИЧ.
Что касается измерения артериального давления, возникает вопрос о доверии к электронным тонометрам. Первые приборы для измерения давления появились в конце XIX века. Итальянский врач Ривароччи в 1898 году предложил конструкцию, объединяющую манжету и манометр. После надувания манжеты он определял систолическое давление, ориентируясь на пульсацию на лучевой артерии. Примерно через 15 лет после изобретения Ривароччи были разработаны методы определения и диастолического давления.
Величайший российский врач Николай Сергеевич Коротков, военный хирург, внесший неоценимый вклад в изучение сосудистых соединений после пулевых ранений, предложил аускультативный метод измерения артериального давления. Этот метод, основанный на выслушивании тонов с помощью фонендоскопа, позволяет определить систолическое и диастолическое давление. В 1935 году Всемирная организация здравоохранения признала метод Короткова единственным универсальным способом измерения артериального давления.
С тех пор в методологии измерения произошли значительные усовершенствования. Особое внимание уделяется обучению пациентов, поскольку массовое самоизмерение артериального давления является ключевым элементом профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Для этого широко применяются механические тонометры. Однако их точность может зависеть от емкости батарейки, что снижает надежность показаний при ее разрядке. Аппараты, работающие от электрической сети, демонстрируют более стабильную работу. Важным аспектом является регулярная поверка тонометра, поскольку устаревшее оборудование может давать неточные результаты.
Серьезной проблемой при использовании автоматических тонометров является нарушение сердечного ритма, в частности, мерцательная аритмия. Автоматические приборы зачастую не способны точно измерить давление при таких состояниях, предоставляя некорректные данные. В случаях, когда у пациента диагностирована мерцательная аритмия, для точного измерения артериального давления следует использовать механические или ртутные тонометры, которые сохраняют свою точность.
Важным нововведением, появившимся в 70-80-е годы прошлого века, стала обязательность измерения артериального давления на обеих руках. Далее, в истории болезни фиксируются показатели той руки, где давление выше, и дальнейшее наблюдение за пациентом проводится с учетом этих данных.
Еще один аспект, который зачастую игнорируется, но имеет большое значение – это измерение артериального давления в положении сидя и стоя. Представьте, что вы измерили давление у пациента в положении сидя. Затем, не сдувая манжету, попросите его встать. Если в вертикальном положении систолическое давление снизилось на 20 мм рт. ст., а диастолическое на 10 мм рт. ст., это свидетельствует об ортостатической гипотензии. Это состояние требует особой осторожности, так как повышает риск падений, особенно у пожилых людей. В таких случаях необходимо обучить пациента правильному вставанию из кровати, что является отдельным, важным навыком.
Существуют и другие, казалось бы, простые, но значимые рекомендации, касающиеся быта. Например, выбор домашней обуви. Обувь без задника увеличивает вероятность падения примерно на 11%. Также не рекомендуется использовать прикроватные коврики, поскольку они могут стать причиной спотыкания и падения. Главное – научить пациента безопасному вставанию из кровати, что само по себе является комплексным процессом, требующим внимания и обучения.
Вставать после принятия определенных поз, например, лежачего или сидячего положения, следует осторожно. Необходимы специальные действия для предотвращения притока крови к нижним конечностям и, как следствие, резкого падения артериального давления (ортостатическая гипотензия). Процесс должен включать выпрямление тела, подтягивание ног для оттока крови из брюшной полости, затем следует период сидения и только потом – медленное вставание. Пациенты, игнорирующие эти рекомендации, подвергают себя риску падений и травм.
Ортостатическая гипотензия – это серьезное состояние, требующее пристального внимания. В связи с этим, настоятельно рекомендуется всем пациентам, страдающим гипертонической болезнью или склонным к колебаниям давления, вести домашний дневник измерений. Это несложно, но крайне важно для точного понимания динамики артериального давления. Придя к врачу, пациент зачастую не может вспомнить точные цифры, которые фиксировались в определенное время. Тщательно заполненный дневник позволяет наблюдательному доктору выявить важные закономерности, такие как значительные колебания давления в течение дня и даже на протяжении недели.
Если разница в показаниях артериального давления, например, утром в одно и то же время, превышает 12 миллиметров ртутного столба, это может свидетельствовать о некорректно подобранной дозе гипотензивных препаратов. Такое явление, известное как вариабельность давления, несет в себе значительную информационную ценность для врача. На специализированных ресурсах, включая видеоматериалы, подробно объясняется, как правильно проводить измерения артериального давления. Процедура требует выполнения ряда условий: измерение следует проводить в положении сидя, на уровне сердца, с расслабленными ногами, опираясь на спинку стула, после 3-4 минут отдыха. Рекомендуется выполнить измерения на обеих руках, трижды, и вычислить среднее значение. Эти простые, но обязательные правила позволяют получить достоверные данные.
Профессия врача, особенно в области кардиологии, требует глубокого самоанализа и понимания ее истинного предназначения. В переводе с древнеарамейского языка слово «терапевт» означает «утешитель». Эта профессия, вопреки кинематографическим представлениям о мгновенном исцелении, является тяжелым трудом, требующим постоянного столкновения с человеческими страданиями и слабостями. Однако именно в возможности оказывать помощь, просвещать и поддерживать других заключается глубокий смысл медицинской деятельности. Каждый человек приходит в этот мир с определенной миссией, и для многих этот путь заключается в служении ближнему, в поиске и предложении решений, в стремлении облегчить боль и страдание. Вера в предопределенность жизненного пути и в то, что каждый несет свой крест и имеет свое видение, придает этой миссии особую значимость.
Источник: Пресс-служба РНИМУ
Имеются противопоказания, не занимайтесь самолечением — обратитесь к специалисту!
Odnoklassniki
VKontakte
Telegram
RSS