Мигренозный инфаркт: мифы и реальность. Эксперт отвечает на ключевые вопросы

Мигрень с аурой обычно воспринимают как тяжелую, но все же знакомую неврологическую проблему, однако в редких случаях она может осложняться ишемическим инсультом. Именно это состояние называют мигренозным инфарктом — диагнозом, который требует четких критериев, нейровизуализации и исключения других причин сосудистой катастрофы. О том, что такое мигренозный инфаркт, как его распознать, какие мифы вокруг него особенно опасны и кому нужно быть особенно внимательным к факторам риска, рассказывает Инна Павловна Филатова, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры неврологии факультета дополнительного профессионального образования Пироговского Университета Минздрава России.

Итак, что же такое мигренозный инфаркт или мигренозный ишемический инсульт? Это не миф, а четко диагностируемая осложненная форма мигрени с аурой. Это редкое заболевание, которое встречается в популяции с частотой 1,4-3,4 на 100 тысяч населения, что составляет всего 0,2-0,5% от всех случаев ишемического инсульта. Согласно Международной классификации головных болей третьего пересмотра эта патология относится к осложнениям мигрени. Каждое из этих заболеваний по отдельности достаточно часто встречается в популяции. Однако изучение эпидемиологии их сочетания достаточно затруднительно. Это объясняется тем, что до введения четких диагностических критериев диагностика мегринозного инфаркта была размытой даже после их введения. Установка этого диагноза в значительной степени зависит от традиции клиники и ее технического оснащения.

Диагностические критерии мигренозного инфаркта следующие. Эта мигренозная атака полностью соответствует критериям мигрени с аурой у данного пациента. Один или несколько симптомов ауры длятся более 60 минут. Это ключевой временной порог для подозрения развития данного патологического состояния. Нервовизуализация, то есть проведение КТ-МРТ головного мозга, демонстрирует ишемический инфаркт мозга в зоне соответствующей клиники ауры. И другие причины инфаркта исключены, включая расслоение артерий, кардиоэмболии, тромбоэмболии и прочие факторы. Но наличие других факторов риска, например, курение, прием комбинированных оральных контрацептивов, не исключает диагноза мигренозного инфаркта. Другими словами, мигренозный инфаркт можно диагностировать только в случае развития ишемического инсульта без иной доказанной причины у пациента, страдающего мигрениус аурой, в момент приступа в случае стойкой очаговой неврологической симптоматики. которая длится более одного часа и аналогичной одному или нескольких проявлений ауры с наличием характерных для ишемических проявлений на компьютерной или магнитно-резонансной томограмме в соответствующей зоне головного мозга. Доказано влияние на частоту развития мигренозного инфаркта следующие факторы. Это женский пол, частота приступов, курение, прием оральных контрацептивов с высоким содержанием эстрогенов. Инсульты пациентов с мигрением, возникшие вне приступа, рассматриваются только как ассоциированное заболевание, а не мигренозный инфаркт. В реальной клинической практике сохраняются сложности своевременной и убедительной диагностики данного патологического состояния сосудистой катастрофы.

Важные факты. Реальность. Локализация в 70, более 70% случаев инфаркта происходит в задних отделах главного мозга. Это затылочная доля или мужичок, то есть территория в кавычках, которая типична проявлением зрительной ауры. Механизм. Нет единого мнения, но доминирует сосудистая гипотеория, стойкая корковая распространяющая депрессия, приводящая к длительному спазму мелких церебральных артериул, развитие вазоконстрикции, как следствие, опять-таки, снижение мозгового кровотока ниже ишемического порога и развитие вазы. очага инфаркта. Иммуновоспалительные и эндоатериальные дисфункции также вносят определенный вклад в развитие данного заболевания. Группа риск — это молодые женщины, преимущественно 20-45 лет, с мигренью с аурой. Особенно курящие, принимающие комбинированные оральные контрацептивы, этот риск резко возрастает при сочетании курения. с высокой частотой атак ауры. Исход чаще благоприятный, это лакунарные, то есть мелкие инфаркты, но, возможно, и столькие неврологические дефициты в виде развития двигательных нарушений и дезориентации в пространстве.

Что касается разрушения ключевых мифов. Миф. Любая длительная аура – это инфаркт. Реальность. Аура у данной категории пациентов может длиться до 7 дней, то есть персистирующая аура без инфаркта. Диагноз мигренозного инсульта ставится только при наличии нейроизоляционного подтверждения инфаркта головного мозга. Без него это другой диагноз.

Миф. Мигренозный инфаркт бывает только при мигрене с аурой. Реальность, да, это правда. Критерии строго привязаны к мигрене с аурой. Мигренозный инфаркт на фоне мигрени без ауры – это казуистика и требует тотального исключения других этиологических факторов и причин инсульта.

Третье. Мигрень без ауры повышает риск ишемического инсульта так же, как мигрень с аурой. Реальность нет. Повышенный риск ишемического инсульта примерно в два раза доказан только при мигрени с аурой. Меданализ от 2018 года, данные также вам предоставлю. При мигрени без ауры риск сопоставим с общей популяцией. Механизм связан именно с феноменом ауры в наличии у данных пациентов.

Миф 4. Трептаны и эрготомин при длительной ауре могут вызывать инсульт. Реальность – это главный страх и врача, и пациента. Но данные таковы, данные следующие. Трептаны противопоказаны во время ауры из-за теоретического риска развития вазоконстрикции, то есть сужения сосудов. Но их можно применять с началом цифологии, то есть развитием болевого синдрома. Если у пациента уже развернулась картина острого инсульта, диагноз медленозного инсульта инфаркта ставится постфактум, то есть трептаны не применяют при установленном инсульте любой этиологии. В подавляющем большинстве случаев мигренозный инфаркт развивается до приема препаратов, и нет убедительно доказанных данных, что трептаны, принятые по показаниям, являются самостоятельной причиной инфаркта у пациентов без тяжелых сосудистых рисков. Однако абсолютным противопоказанием для приема и назначения трептанов является ишемический инсульт или ишемическая болезнь сердца в анамнезе.

Миф 5. Пациент с мигренозным инфарктом нуждается в особой, в кавычках, в противомигренозной профилактике инсульта. Реальность нет. После случившегося мигренозного инфаркта пациент ведется, как любой пациент, принесший ишемический инсульт. Первое – это тщательный поиск всех возможных причин инсульта – эмболия, тромбофилия, расслоение – Мигренозный инфаркт – это диагноз исключения. Устранение модифицируемых факторов риска, абсолютный запрет на курение и применение комбинированных оральных контрацептивов, либо комбинация описанных факторов риска. Часто это самая эффективная мера профилактики повторных ишемических событий. Третье. Вторичная медикаментозная профилактика назначается по общим принципам, то есть антиагреганты, реже антикоагулянты в зависимости от выявленных сопутствующих факторов. Четвертое. Профилактическая терапия с собственной мигрени подбирается для снижения частоты ауры препарата выбора, это, как всем известно, бета-блокатор, вольпраат, это пирамид. Новые классы, а именно моноклональные антитела кальцитанин ген родственному пептиду активно изучаются, и их роль в профилактике мигренозного инфаркта пока не определена, но они высокоэффективны для снижения частоты приступов мигрени. Миф 6. Это диссекция артерии. Это всегда причина развития заболевания, а не следствие. Реальность – это действительно сложный момент. Расслоение шейных артерий – это частая причина инсульта у молодой категории пациентов. Инсульт у молодых может возникать спонтанно или на фоне болезни. активных движений головой и шеи во время приступа мигрени, рвота, резкий поворот. Поэтому каждому пациенту с мигренозным инфарктом в бассейне вертебрально-базилярной или каротидной системы необходимо выполнять методы нейровизуализации МРТ или КТ, также МРТ или КТ ангиографии для исключения или подтверждения развития диссекции.

И такой небольшой вывод о том, что мигренозный инфаркт это реальная, но на сегодняшний день редкая форма инсульта, патогенетически связанная с феноменом корковой распространяющейся депрессии при наличии у пациента мигрени с аурой. И главная профилактическая задача у данной категории пациентов это агрессивно устранять модифицируемые факторы риска, то есть те, на которые мы можем повлиять, в частности это курение, нестабильность повышения цифр артериального давления и прием комбинированных оральных контрацептивов у молодой категории пациентов, у молодых женщин.