Болезнь Паркинсона: современные подходы к терапии от эксперта

Болезнь Паркинсона долгое время воспринимали прежде всего как заболевание с тремором и скованностью движений, однако сегодня специалисты говорят о ней гораздо шире. Это сложное нейродегенеративное состояние с двигательными, когнитивными, вегетативными и эмоциональными проявлениями, которое требует индивидуального подбора терапии на разных стадиях. О том, почему леводопа по-прежнему остается золотым стандартом лечения, когда пациентам могут понадобиться высокотехнологичные методы помощи и как современная медицина помогает сохранять качество жизни, рассказывает Инна Павловна Филатова, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры неврологии факультета дополнительного профессионального образования Пироговского Университета Минздрава России.

Болезнь Паркинсона — это второе по распространенности нейродегенеративное заболевание, связанное с патологическим накоплением белка альфа-синуклеина и характеризующееся прогрессирующей гибелью преимущественно дофамин-синтезирующих нейронов компактной части среднего мозга. Дисфункция нигростриарного пути приводит к развитию облигатных двигательных симптомов: гипокинезии, мышечной ригидности и тремора покоя. Это характерные клинические проявления данного заболевания.

В последние десятилетия установлено, что при болезни Паркинсона, помимо недостаточности дофамина, имеется также дефицит таких нейромедиаторов, как серотонин, норадреналин, ацетилхолин и орексин. Такой мультимедиаторный характер болезни объясняет аксиальные моторные симптомы и широкий спектр немоторных проявлений, то есть наличие у пациентов вегетативных, когнитивных, аффективных нарушений, психозов, а также расстройств сна.

Болезнь Паркинсона встречается повсеместно и поражает все этнические группы, однако, согласно эпидемиологическим исследованиям, прослеживается более высокий уровень заболеваемости и распространенности болезни Паркинсона среди лиц мужского пола. По эпидемиологическим данным, на сегодняшний день болезнью Паркинсона в мире страдает более 6 миллионов человек. К 2040 году ожидается увеличение численности больных с болезнью Паркинсона до 12,9 миллиона. С учетом поправки на демографические прогнозы и на фоне увеличения доли лиц пожилого возраста это число может возрасти практически до 14,2 миллиона человек.

Несмотря на значительные усилия, направленные на разработку болезнь-модифицирующих методов лечения, наиболее эффективным направлением на сегодняшний день остается постоянная заместительная дофаминергическая терапия.

За последние 20 лет появились новые группы противопаркинсонических препаратов, которые воздействуют на метаболизм дофамина внутри синаптической щели, стимулируют постсинаптические рецепторы, а также усиливают выброс дофамина. Однако ни один из них не смог занять нишу препаратов леводопы, которая до сих пор остается золотым стандартом противопаркинсонической терапии. Все пациенты с болезнью Паркинсона для сохранения функциональной активности рано или поздно переходят на препараты леводопы. Этой группе лекарственных средств также отдается предпочтение в качестве начальной терапии у пациентов с выраженными двигательными и когнитивными нарушениями, а также у лиц старше 70 лет. Леводопа является не только самым эффективным, но и самым безопасным противопаркинсоническим препаратом в плане нейропсихиатрических осложнений. Однако долгосрочная терапия леводопой ассоциируется с развитием таких неизбежных осложнений, как моторные флуктуации и лекарственные дискинезии. В среднем, согласно данным литературы, через 5 лет лечения моторные флуктуации развиваются почти у 50% больных, а через 10 лет — у 80–85%.

Появление колебаний двигательной активности значительно ухудшает качество жизни пациентов с болезнью Паркинсона, заставляет их подстраивать график дня под режим приема препарата, выбирать «светлые» промежутки для прогулок, домашних дел и общения с близкими. Коррекция моторных флуктуаций и дискинезий является важнейшей стратегией терапии этой категории пациентов. Согласно существующим на сегодняшний день клиническим рекомендациям по болезни Паркинсона, вторичному паркинсонизму и другим заболеваниям, проявляющимся синдромом паркинсонизма, первым шагом для коррекции колебаний двигательной активности является модификация схемы лекарственной терапии, в том числе с применением амантадина и других лекарственных препаратов. Однако такая тактика приносит недолгосрочный результат, и при неэффективности пероральной терапии пациентам с развернутой стадией болезни Паркинсона могут быть предложены высокотехнологичные инвазивные методы, а именно глубокая стимуляция мозга, непрерывная инфузия леводопы/карбидопы в форме интестинального геля, а также инфузия апоморфина. В настоящее время в Российской Федерации появление этого метода только ожидается. Эти методы, получившие широкое распространение во всем мире, зачастую становятся единственной возможностью для данной категории пациентов для поддержания функционального состояния с сохранением самообслуживания.

Следует также подчеркнуть, что инвазивные методы показаны только больным с болезнью Паркинсона, а не пациентам с вторичным синдромом паркинсонизма, а именно сосудистым, лекарственным, посттравматическим паркинсонизмом. Важным условием эффективности как глубокой стимуляции мозга, так и непрерывной инфузии леводопы/карбидопы в форме интестинального геля является хороший ответ на прием разовой дозы леводопы, что служит подтверждающим критерием идиопатического характера паркинсонизма. Инвазивные методики следует рекомендовать пациентам с выраженными инвалидизирующими симптомами, когда не удается оптимизировать фармакотерапию. При этом необходимо иметь в виду, что любая инвазивная методика влечет за собой определенные риски и осложнения. Сохранность когнитивных функций также важна и необходима для участия пациентов в регулировании параметров нейростимулятора и помпы для гастроюнального введения препарата леводопы.

Технология глубокой стимуляции мозга имеет ряд ограничений. К ним относятся наличие металлического импланта в головном мозге, необходимость периодической настройки параметров стимулятора, ограниченный срок работы генератора с необходимостью его замены или регулярной зарядки, а также риск инфицирования и смещения электрода-стимулятора. Однако на сегодняшний день методика глубокой стимуляции мозга хорошо отработана и безопасна при тщательном отборе пациентов. Осложнения встречаются крайне редко, менее чем в 1% случаев, и включают, как правило, внутримозговые кровоизлияния, психозы в послеоперационном периоде, смещение электродов и инфицирование.

Для пациентов с развернутыми стадиями болезни Паркинсона, имеющих выраженные флуктуации и дискинезии, при недостаточной эффективности других противопаркинсонических препаратов на протяжении уже 30 лет в мире используется другой метод ведения — непрерывная инфузия леводопы/карбидопы в форме интестинального геля. Технология реализует принцип непрерывной стимуляции постсинаптических рецепторов за счет постоянного введения препарата в режиме 16–24-часовой инфузии с помощью помпы. Эта методика позволяет доставлять леводопу непосредственно к месту ее всасывания — в начальные отделы тощей кишки — и нивелировать эффект гастропареза и пищевых аминокислот на всасывание препарата. Кроме того, за счет индивидуального подбора режима введения и возможности частичного доступа пациента к параметрам введения обеспечивается принцип персонализированной терапии. Более чем у 30% пациентов введение непрерывной инфузии леводопы/карбидопы в форме интестинального геля осуществляется в режиме монотерапии без применения других противопаркинсонических препаратов, что снижает риск развития побочных эффектов, в том числе психотических эпизодов.

Для долгосрочной реализации метода непрерывной инфузии леводопы/карбидопы в форме интестинального геля очень важен правильный отбор пациентов. Кандидатами для получения этого вида помощи являются пациенты с выраженными моторными флуктуациями и лекарственными дискинезиями, у которых применяемая адекватная пероральная противопаркинсоническая терапия не способна обеспечить улучшение состояния. Важным условием для назначения метода ведения является наличие лица, осуществляющего уход за пациентом, которое может помочь в присоединении помпы после ночного перерыва, промывании системы, смене картриджей, а также уходе за стомой. Среди противопоказаний следует отметить выраженные когнитивные нарушения. Абсолютным противопоказанием считается общий наркоз и абдоминальная операция, активный онкологический процесс, требующий лучевой и химиотерапии.

Далее хотелось бы сказать несколько слов о синдроме паркинсонизма и его клинических проявлениях более простым языком. Для этого синдрома характерны монотонная тихая речь и малая двигательная активность больного. Лицо гипомимично, взгляд неподвижен, как будто устремлен в одну точку. Мигание редкое, иногда оно отсутствует в течение нескольких минут. Жестикуляция бедная. Туловище несколько наклонено вперед — так называемая поза просителя. Верхние конечности согнуты в локтевых суставах, прижаты к туловищу. Отмечается наклонность к застыванию в какой-либо, даже неудобной позе. Больной может лежать в постели с приподнятой над подушкой головой — так называемый симптом воздушной подушки. Активные движения совершаются очень медленно. Затруднено начало двигательного акта, отмечается паркинсоническое топтание на месте. Ходит больной мелкими шажками, при ходьбе отсутствует обычная физиологическая синкинезия, то есть содружественное движение верхних конечностей: при ходьбе у данных пациентов они неподвижны. Еще существует один своеобразный симптом — пропульсия, то есть больной на ходу начинает двигаться все быстрее и быстрее и не может даже остановиться, в ряде случаев падает. Это объясняется тем, что перемещение центра тяжести не вызывает у данного пациента реактивного сокращения мышц спины: он как бы бежит за своим центром тяжести. Другой составной частью описываемого синдрома является мышечная ригидность, то есть своеобразное сопротивление пассивным движениям. Экстрапирамидная ригидность имеет название «восковая гибкость». Она наблюдается во многих мышечных группах, но обычно преобладает в мышцах-разгибателях, так называемая поза сгибателя. Гипокинезия и ригидность могут наблюдаться изолированно, но к ним нередко присоединяется гиперкинез в виде тремора пальцев кисти, реже нижних конечностей или подбородочной области. Этот ритмичный тремор пальцев кисти напоминает действия при счете монет или скатывания пилюль. Совокупность таких симптомов, как гипокинезия, ригидность и ритмичное дрожание, характерна для хронического заболевания, описанного еще в 1817 году английским врачом Паркинсоном и получившего название «дрожательный паралич».

Из других ярких клинических проявлений паркинсонизма характерны вегетативные расстройства: сальность лица, шелушение кожи, гиперсаливация и нарушение психоэмоционального тонуса. Для паркинсонизма характерно исчезновение всех его проявлений в период засыпания больного, то есть понижается степень выраженности мышечного тонуса и прекращается тремор.