От боли в животе до мигрени. Эксперт Пироговского Университета про неочевидные симптомы головной боли у детей

Головные боли у детей встречаются чаще, чем принято думать, и нередко маскируются под боли в животе, рвоту или головокружение. Важно вовремя распознать тип боли, выявить триггеры, избежать злоупотребления анальгетиками и подобрать тактику лечения, чтобы предотвратить хронизацию. Об особенностях детской мигрени, диагностике и современных подходах к терапии рассказывает Юрий Евгеньевич Нестеровский, кандидат медицинских доцент, кафедра неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики имени академика Л.О. Бадаляна ИНН Пироговского Университета Минздрава России.

Мигрень и головные боли — это проблема не только взрослых пациентов, но и детей. Считается, что у детей большая нагрузка: учеба в школе, дополнительные занятия, репетиторы  – у них должна болеть голова, как и у всех, и этой нормально. Но на самом деле появление головной боли это сигнал о неблагополучии нервной системы и голова у ребенка болеть не должна.  К сожалению, когда вбрасывается тезис о том, что при головной боли надо просто принять обезболивающее и все будет хорошо, это не верный подход к проблеме, он маскирует глобальность проблемы и приводит к злоупотреблению обезболивающими и пациент не получает правильное лечение вовремя.

Распространенность головных болей среди пациентов детского возраста нарастает во времени. От 3 % у детей до трёхлетнего возраста до 26-80 % в подростковом возрасте. Самое опасное в том, что маленький ребенок часто не может сказать, что у него болит голова, он не может описать характер головной боли. Перед специалистами-неврологами, которые работают с детьми, стоит двойная задача: понять по поведению ребенка, насколько у него выражена головная боль, и понять, какая это головная боль. До 5-7 лет он не может объективно обрисовать свои ощущения, даже точно локализовать свою боль в силу недостаточности опыта. А для постановки правильного диагноза эта информация является очень важной.

Головные боли набирают интенсивность, когда ребенок идет в первый класс. К счастью, у детей преобладают первичные формы головных болей. От них никто не умирает, это уже хорошо. Но к сожалению, первичные формы головных болей при неадекватном лечении часто переходят в хронические заболевания, которые начинаются в детском возрасте и сопровождают человека в процессе всей его жизни. Соответственно, очень важно вовремя определить причину головных болей, правильно объяснить пациентам тактику лечения и как можно повлиять на частоту и тяжесть приступов головной боли. Если в обычных клиниках встречаемость таких вариантов тяжелого течения головных болей, как хронические головные боли напряжения и хроническая мигрень, все-таки достаточно небольшая, это 1-2 %, то в специализированных центрах, занимающихся диагностикой и лечение головных болей, таких пациентов скапливается достаточно много, до 20 %. Лечение этих пациентов – это достаточно трудная задача.

В разных возрастных периодах представленность головных болей может быть разной. Например, от 3 % в возрасте от 3 до 7 лет до 8-20% до 15-летнего возраста и в 15-19 лет уже до 28 %. Разброс достаточно большой, но общим для всех возрастов является то, что очень важно вовремя начинать лечение, так как от этого зависит эффективность проводимой терапии.

Есть и гендерные различия. Принято считать, что мигрень — это заболевание женского пола, но на самом деле у мальчиков точно так же, как и у девочек, встречаются приступы мигрени, и как раз особенностью у мальчиков является то, что у них мигренозные головные боли начинаются раньше и частота их выше, чем у девочек, а у девочек приступы чаще всего начинаются уже с наступлением пубертатного периода.

Международными исследованиями установлено, что мигрень является одним из наиболее значимых инвалидизирующих заболевание в возрасте 15-49 лет. Это самый активный возрастной период пациента, он приходится на годы учебы, получения и реализации в профессии, создания семьи. Но, к сожалению, у пациентов, которые страдают мигренью, существует масса различных факторов, которые влияют на частоту приступов мигрени и влияют на качество жизни. Если врачи вовремя не подбирают терапию, не обучают пациентов правильному отношению к приступам мигрени и провоцирующим факторам, то это приводит к формированию патологических «болевых» типов поведения. Такие пациенты начинают боятся приступов, стараются избегать тех факторов, которые провоцируют у него мигрень, пытаются не посещать общественные мероприятия, ограничивают контакты и свою активную деятельность. Соответственно, страдает учеба, когнитивная сфера, происходит самостигматизация. Если появление мигрени возникает у взрослого человека, который уже является психически сформированной личностью с устоявшимися особенностями поведения то ему проще адаптироваться к наличию мигрени, но если мигрень возникает у ребенка, то это сильно влияет на становление его личности и индивидуальных психических особенностей. К сожалению, патологический тип поведения у пациентов с хроническим болевым синдромом сохраняется у них на всю жизнь и одной из важных целей терапии является изменение такого поведения и формирование новых поведенческих стереотипов. Пациенту нужно показать, что хоть это и хроническое заболевание, но оно хорошо поддается контролю и влияние его на жизнь может быть сведено к минимуму.

У детей существуют различные особенности протекания мигрени отличные от взрослых. Это и более короткий приступ мигрени у детей, может отмечаться до 30мин — 1часа,  что не характерно для взрослых пациентов, для них продолжительность приступа мигрени определяется от 4 до 72часов. Характер головной боли у детей чаще ноющий, и она двухсторонняя, а у взрослых пульсирующая и односторонняя.   

У детей встречаются чаще и специфические ассоциированные синдромы, которые раньше считались предшественниками мигрени. Это абдоминальная мигрень, то есть боли в животе, синдром циклических рвот, доброкачественное головокружение, доброкачественный тортиколлис (кривошея). Хороший гастроэнтеролог конечно всегда найдет причину, почему у ребенка болит живот или почему его тошнит, но если соматических нарушений не определяется, то необходимо помнить, что такие же симптомы могут быть связаны и с мигренью.

Также у детей наиболее часто провоцирующие факторы головной боли – это стрессовые факторы, переутомление, нарушение режима дня или погрешности в питании. Выявление индивидуальных провоцирующих факторов является очень важным для выбора лечебной тактики и контроля приступов.

Очень важно, что у детей, так же как у взрослых, головная боль может  принимать хронический характер, но в отличие от взрослых, у подростков с хронической мигренью преобладают тяжелые мигренозные приступы, а у взрослых пациентов характер головной боли смещается в сторону менее тяжелых приступов по типу головных болей напряжения. Поэтому в подростковом периоде течение хронических форм мигрени более тяжелое и существенно влияет на качество жизни пациентов, что может приводить к развитие у них депрессивных расстройств. Известно, что среди взрослых пациентов 30-40 % пациентов с мигренью страдают тревожными и депрессивными расстройствами. У детей очень часто этот вопрос опускается и на него не обращают внимания. В ходе проведенных нами исследований было выявлено, что у 46% пациентов детского возраста с мигренью были выявлены тревожные расстройства. Это утяжеляет течение мигрени и является одним из факторов, который мы должны учитывать при назначении лекарственной терапии. Возможно, такая коморбидность связана с генетическими особенностями, потому что, например, полиморфизм гена SLC6A4 как раз отвечает за трансфер серотонина и очень часто может встречаться у пациентов с тревожностью и мигренью.

Важно, что по прошествии времени может произойти как исчезновение головных болей, так и их трансформация в другие формы. Так в исследовании наших турецких коллег было выявлено, что через 6 лет наблюдений за пациентами с головными болями изменение диагноза произошло у 71% больных, 25% избавились от головной боли, но 75% больных продолжили страдать головными болями.

При мигренозных головных болях мы отмечаем ремиссию реже, чем при головных болях напряжения. Бывает, что мы встречаем мигрень и головную боль напряжения у одного пациента. И такие пациенты вызывают определенные трудности в подборе терапии. Известно, что если у таких пациентов первым диагнозом была мигрень, то прогностически это является неблагоприятным фактором для течения заболевания.

Еще один очень важный и неблагоприятный фактор – более длительный промежуток времени от начала головной боли до первой медицинской консультации, т.к. отсутствие лечения приводит к утяжелению болезни. Пациенты с головной болью должны обращаться к врачу, и чем раньше это будет сделано, тем лучше будет прогноз у этих пациентов.

Генетические факторы также играют важную роль при мигрени. Хоть сейчас и не выявлено ведущего гена, ответственного за развитие мигрени,  который мы могли бы определить с помощью генетического исследования, но известно, что чем раньше начинается мигрень, тем выше вероятность генетической предрасположенности. У детей с дебютом мигрени до шестилетнего возраста риск неблагоприятного развития в 4,2 раза выше, чем у детей с началом от 6 до 10 лет. Поэтому маленький пациент требует очень внимательного отношения, т.к. прогностически он входит в группу более тяжелого течения заболевания.

В 2024 году впервые были изданы клинические рекомендации по головным болям напряжения и мигрени у детей. До этого были клинические рекомендации только для взрослых, но то, что можно применять у взрослых, не всегда годится для детей. В изданных рекомендациях подробно описано, как диагностировать и как лечить этих пациентов, какие инструментальные методы исследований необходимо проводить и какие немедикаментозные методики можно использовать в терапии у детей. Врачи активно пользуются этими клиническими рекомендациями и стоит заметить, что современные врачи стали более внимательно относиться к головным болям у детей, и мы сейчас уже реже встречаем неправильные диагнозы. Но надо работать в этом направлении, и современные клинические рекомендации созданы как раз для того, чтобы врачи хорошо разбирались в этой проблеме.

Очень важно что, у детей страдающих головными болями есть свои особенности в выборе лечебной тактики. Например, у пациентов детского возраста достаточно хорошим эффектом обладают нестероидные противовоспалительные препараты, в отличие от взрослых пациентов. Но с другой стороны, у врача может создаться ложное представление, что в лечение детей с головными болями достаточно только назначение обезболивающего, что не верно. Надо разобраться в причинах головной боли, выявить провоцирующие факторы и клинические особенности, поставит правильный диагноз и тогда уже проводить лечение, а обезболивание — это только снятие и купирование клинического симптома, но не лечение болезни.

Очень важным фактором является то, что применение новых современных препаратов (группа триптаны), нацеленных на купирование приступа мигрени, в нашей стране ограничено у детей и разрешены только с 18лет, тогда как в международных клинических рекомендациях данные препараты уже применяются с хорошим эффектом с 12 летнего возраста. В последней редакции клинических рекомендаций мы указали, что при неэффективности других методов лечения в подростковом возрасте мы можем использовать триптаны у пациентов с мигренью, что расширяет возможности терапии.

Такая же ситуация и с применением препаратов моноклональных антител антагонистов рецепторов CGRP (кальцитонин-ген-родственного пептида), которые дали очень значительный прогресс в лечении хронической мигрени во всем мире. Есть международные исследования, которые показывают их высокую эффективность у подростков с хронической мигренью, но пока мы ограничены в применении этих препаратов, потому что у нас они не зарегистрированы как лекарственные средства для лечения детей. Как раз одной из целей нашей дальнейшей деятельности будет является решение вопроса о возможности применения этих препаратов у детей с хронической мигренью. Это очень важная тема, над которой надо будет дальше работать и продвигать ее на разных уровнях медицинского сообщества.

Очень эффективными в лечение мигрени у детей бывают методы немедикаментозной терапии. Это и релаксационные тренинги, и когнитивно-поведенческая терапия, и методики биологической обратной связи. Но, к сожалению, специалистов, которые занимаются этими направлениями, достаточно мало. Поэтому мы хотим перенести опыт кабинетов и центров по лечению головной боли, созданных в крупных федеральных медицинских центрах, на регионы для того, чтобы создать единое направление лечения головных болей у детей.

Подводя итог можно сказать, что клинические проявления головной боли зависят от пола и возраста и могут меняться со временем, что требует динамического наблюдения. Пациенты с мигренью и головными болями требуют регулярных консультации, чтобы корректировать возникшие симптомы и проводимую терапию. Головные боли у взрослых пациентов часто имеют дебют в детском и подростковом возрасте. Поэтому, если игнорировать и не лечить головные боли в детском возрасте, дальше они могут перетечь в более тяжелую форму во взрослом возрасте. Раннее обращение к врачу пациента с головной болью определяет прогноз течения головной боли. Коррекция коморбидной патологии при головных болях позволяет повысить эффективность лечения головной боли и требует индивидуального подхода к выбору профилактической терапии. Диагностика и лечение головной боли – это задача для мультидисциплинарной команды, которая будет обладать специфическими знаниями в данной области, особенно касательно детского возраста. Мы пропагандируем подход в виде создания кабинетов головной боли для детей, так же как существуют такие кабинеты для взрослых пациентов, есть специалисты — цефалгологи, которые специально занимаются этой проблемой, но для детей таких отдельных направлений нет. Поэтому было бы очень хорошо создать сеть кабинетов головных болей у детей, которые могут и вести этих пациентов и дальше передавать их «взрослым» неврологам. При преемственности в терапии этих пациентов мы достигнем хорошего эффекта.

Сейчас в Российской детской клинической больнице — филиале Российского национального исследовательского медицинского университета имени Н.И. Пирогова, уже решен вопрос о создании кабинета головной боли. Мы будем дальше через национальную ассоциацию детских неврологов организовывать кабинеты головных болей для детей по всей стране. Мы, может быть, не сможем решить проблему головных болей окончательно, но по крайней мере существенно продвинемся в диагностике и лечении этой патологии у детей.

Имеются противопоказания, не занимайтесь самолечением — обратитесь к специалисту!