Страховщики предлагают расширить права пациентов в действующем законе об ОМС

Необходимая правовая и страховая защита в системе оказания медицинской помощи должна быть обеспечена и пациентам, и медицинским работникам. Об этом говорили участники Круглого стола «Институт защиты прав пациента: новые подходы и инструменты», который прошёл на площадке XIV Всероссийского конгресса пациентов.

Страховщики считают целесообразным внесение изменений в законодательство, которые бы наравне с механизмами защиты прав пациента предусматривали и страхование рисков медицинского работника в процессе оказания медпомощи, а также определили границы материального возмещения ущерба при наличии выявленных нарушений в нем.

«Медицина – это достаточно рисковая область деятельности. И закон, предполагающий страхование ответственности врача, в том числе тогда, когда он оказывает экстренную медицинскую помощь и риск ошибки достаточно велик, — просто необходим», — такую позицию озвучила Людмила Романенко, управляющий директор СК «СОГАЗ-Мед», эксперт рабочей группы по организации ОМС Всероссийского союза страховщиков.  

В то же время, как выяснили эксперты исследовательского центра «Социальная механика» в ходе общероссийского комплексного социологического исследования «Оценка доступности и качества медицинских услуг по полису ОМС в РФ в 2023 году», большинство пациентов знают, куда обращаться, когда их права нарушаются. Страховая компания является второй по приоритетности инстанцией, куда граждане обращаются тогда, когда их что-то не устраивает в медицинском обслуживании. Так ответили почти 30 % респондентов. Чуть больше – 34 % пациентов идут к руководству медицинской организации. Другие инстанции для защиты своих прав пациенты рекомендуют заметно реже (от 2,7% до 21,5%).

Процент информированных о компетенциях СМО продолжает расти – в 2023 году прирост составил 5 п.п. (с 77% в 2022 году до 82% — в нынешнем). 

В целом же по большинству исследуемых параметров показатели за 2 последних года существенно не изменились. Около 40% пациентов положительно воспринимают качество медицинской помощи, которую они получали в 2023 году по полису ОМС. Ситуация, по словам экспертов, держится на стабильно среднем уровне. Оценивая лояльность пациентов к коммерческой медицине, аналитики выяснили, что только 4 % респондентов ни за что бы не обратились к медикам за платными медуслугами (в 2022 году этот показатель составлял 4,5%).

«Отношение к платным медицинских услугам – это косвенный показатель того, насколько пациенты удовлетворены медицинской помощью по ОМС. Потому что люди идут в платную медицину, когда их что-то не устраивает в бесплатной. И мы выяснили, что граждане обращаются к платной медицине в условиях срочности, когда необходимо быстро получить медпомощь (22 %), а также из-за квалификации медицинских специалистов. И тогда, когда требуется получить медуслуги, которых нет в перечне видов программы госгарантий (20%)», — рассказала Татьяна Фомина, заместитель директора Центра социальных технологий и исследований «Социальная механика».

Председатель рабочей группы по методологии экспертизы качества медицинской помощи в системе ОМС Всероссийского союза страховщиков, советник генерального директора ООО «Капитал МС», профессор Алексей Старченко в своем выступлении проанализировал основные дефекты, которые допускают медицинские учреждения при оказании медпомощи пациентам с раковыми заболеваниями – основной фокус-группы для приоритетного сопровождения страховыми представителями. Правильно выбранные методика и режим введения противоопухолевых препаратов часто определяют успех лекарственной терапии. В то же время удлинение интервалов между курсами лечения является серьезной ошибкой, приводящей порой к необратимым последствиям для пациента.

Эксперт рассказал о том, что медицинские учреждения часто не соблюдают сроки начала очередного цикла химио- и таргетной терапии без объективных медицинских причин. Такая ситуация, по словам Алексея Старченко, опасна рисками упустить драгоценное время и спровоцировать рецидив. Если медучреждение откладывает проведение очередного цикла химиотерапии пациенту необходимо обратиться в страховую компанию, которая поможет восстановить лечение.

«Если пациенту предлагается смещение цикла химиотерапии, нельзя на это соглашаться. Почему? Терапия приостанавливается и возникает лекарственная опухолерезистентность. А если интервал увеличивается больше положенного, то опухоль начинает расти. И наши пациенты должны быть проинформированы о таких последствиях», — сказал Алексей Старченко.

В то же время эксперт обратил внимание на благоприятную тенденцию к снижению нарушений при оказании медицинской помощи онкопациентам в 2023 году. Из 2,7 млн. случаев, по которым были проведены экспертные мероприятия, дефекты выявлены в 7,7 %. В 2021 году – из 2,5 млн. проведенных экспертиз нарушения нашли в 8,7 % случаев оказанной онкопомощи.

Эксперт-методолог Всероссийского союза страховщиков, заместитель медицинского директора СК «АльфаСтрахование-ОМС», к.м.н. Сергей Шкитин отметил, что страховые компании при сопровождении пациентов с болезнями системы кровообращения (БСК) создают условия для снижения частоты тяжелых осложнений. Это достигается путем отслеживания страховыми представителями получения пациентами медикаментозной терапии и правильности их маршрутизации с целью проведения ангиографии.

Помимо этого, страховая компания изучает истории обращений пациентов с начальными признаками атеросклеротической болезни сердца, выявляя предикторы тяжёлого течения еще не случившегося инфаркта миокарда. В фокусе внимания оказываются больные с атеросклерозом, не получающие должного лечения дислипидемий, артериальной гипертензии и сердечной недостаточности.

Эксперт указал на наличие проблем с преемственностью кардиологической помощи в регионах как в отношении острого коронарного синдрома (непрофильные госпитализации), так и в отношении больных, нуждающихся в длительном диспансерном наблюдении (амбулаторном лечении и направлении на плановую ангиографию).

«Информационное сопровождение застрахованных и взаимодействие с медицинскими организациями на всех уровнях оказания медпомощи– важный функционал страховых представителей, направленный на то, чтобы ни со стороны пациента, ни со стороны медицинского работника не была допущена фатальная ошибка – необоснованный отказ от проведения необходимого лечения кардиологической патологии, – пояснил Сергей Шкитин, — такой отказ может быть обусловлен недостаточной информированностью пациента о важности хирургического лечения или, напротив, при нарушениях диагностики, региональных порядков маршрутизации, или при недостатке выделенных тарифной комиссией объемов такой помощи. Одна из ключевых задач службы страховых представителей – выяснить причины нарушений, чтобы прервать негативный вектор развития патологического процесса у конкретного пациента и достичь наилучших показателей Федерального проекта «Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями».

По словам вице-президента Всероссийского союза страховщиков Дмитрия Кузнецова, страховые компании – это универсальный инструмент, который используется как пациентом для защиты его прав, так и государством в качестве индикатора в вопросах, касающихся сферы охраны здоровья. Они непременно отразят все болевые точки – там, где требуется приложить усилия для исправления ситуации. Погружение страховых принципов в существующую модель ОМС должно продолжаться с целью достижения результатов, обозначенных руководством страны.