«Женские гормоны усиливают воспаление»: врач Пироговского Университета о причинах артрита

Артрит сегодня диагностируют всё чаще, причём жалобы на суставы нередки уже к 40 годам. Почему самым распространённым заболеванием суставов остаётся остеоартрит, чем ревматоидный артрит отличается от «обычного» артроза, какую роль в воспалении играют женские гормоны, почему при артрите развиваются анемия, остеопороз и сердечно-сосудистые осложнения, а также какие современные методы лечения и подходы к профилактике прогрессирования болезни используются, рассказывает Алеся Александровна Клименко, доктор медицинских наук, доцент, врач высшей квалификационной категории, заместитель директора Института клинической медицины, заведующий кафедрой факультетской терапии имени академика А.И. Нестерова Пироговского Университета Минздрава России.

---

Какие виды артрита бывают? Правда ли, что ревматоидный артрит самый распространённый? Почему?

Под термином «артрит» в первую очередь подразумевается жалоба пациента на боль в суставе. Однако для врача этот диагноз гораздо глубже: он указывает на поражение сустава, а суффикс «-ит» в названии означает наличие воспалительного процесса. Артриты можно условно разделить на острые и хронические, с вовлечением одного или многих суставов в патологический процесс, на иммуновоспалительные, вследствие метаболических нарушений, в первую очередь, из-за отложения кристаллов моноурата натрия, инфекций и других.

Ревматоидный артрит нередко начинается в трудоспособном возрасте, быстрее приводит к функциональным ограничениям без лечения и чаще обсуждается в клинической практике, что создает впечатление «самого частого». Однако на самом деле самым распространенным заболеванием суставов является остеоартрит, который встречается примерно у 7-13% населения земного шара. А ревматоидный артрит — один из наиболее частых иммуновоспалительных артритов, но встречается существенно реже по сравнению с остеоартритом: по международным оценкам — примерно у 0,3–0,6% населения (300–600 случаев на 100 000 человек).

Остеоартрит нередко называют «артрозом».

Артриты можно условно разделить на острые и хронические, с вовлечением одного или многих суставов в патологический процесс, на иммуновоспалительные, вследствие метаболических нарушений, в первую очередь, из-за отложения кристаллов моноурата натрия, инфекционные и другие.

Артрит сегодня является широко распространенным заболеванием, которое, по всей видимости, стало более заметным в последние годы. Если 20 лет назад о нем говорили значительно меньше, то сегодня даже молодые люди жалуются на боли в суставах, обращаясь к специалистам.

Самым распространенным заболеванием суставов является остеоартрит, который встречается примерно у 7-13% населения земного шара. Ревматоидный артрит — один из наиболее частых иммуновоспалительных артритов, но встречается существенно реже по сравнению с остеоартритом: по международным оценкам — примерно у 0,3–0,6% населения (300–600 случаев на 100 000 человек). Впечатление «самого частого» создаётся потому, что ревматоидный артрит нередко начинается в трудоспособном возрасте, быстрее приводит к функциональным ограничениям без лечения и чаще обсуждается в клинической практике, тогда как остеоартрит нередко называют «артрозом», не всегда связывают со словом «артрит» и не уделяют должного внимания как врачи, так и сами пациенты.

В настоящее время наблюдается тенденция к омоложению заболевания. Люди в возрасте около 40 лет все чаще сообщают о проблемах с суставами, хотя раньше подобная симптоматика могла игнорироваться из-за высоких физических нагрузок. Современный образ жизни, возможно, делает более явными и заметными болевые ощущения даже в молодом возрасте.

Почему женщины болеют ревматоидным артритом чаще мужчин?

Женщины вообще чаще страдают любыми аутоиммунными заболеваниями, и ревматоидный артрит не исключение. А причины многофакторные. Большая роль отводится роли эстрогенов, женских половых гормонов. Эстрогены и пролактин усиливают работу В-лимфоцитов и выработку антител; тестостерон чаще оказывает сдерживающее влияние. Во время беременности у многих женщин симптомы ослабевают, а в послеродовом периоде нередко наблюдается обострение иммуновоспалительного заболевания. Ряд исследований показал, что эстрогены могут влиять на поддержание гомеостаза структур сустава через трансформирующий фактор роста β, инсулиноподобный фактор роста I и II и другие, регулируя  дифференцировку и пролиферацию хондроцитов, выработку протеогликанов, которые являются основным компонентом хрящевого матрикса. Дефицит эстрогенов может увеличивать продукцию провоспалительных интерлейкинов и фактора некроза опухоли, запускающих развитие активного воспаления, артрита.

Какие суставы чаще страдают при ревматоидном артрите? По каким симптомам можно заподозрить ревматоидный артрит?

Для ревматоидного артрита характерно симметричное воспаление мелких суставов кистей (пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых), лучезапястных суставов, а также плюсне-фаланговых суставов стоп.  Наличие симметричного припухания и воспалительной боли в суставах кистей, утренней скованности в них позволяют заподозрить развитие ревматоидного артрита. Необходимо подчеркнуть, что под артритом мы должны подразумевать не только боль в области сустава, но также и изменение его формы, иногда покраснение кожи над ним, повышение температуры в области сустава. В понятие «воспалительный характер боли» обычно врач вкладывает следующие ключевые признаки: утреннюю скованность более 30–60 минут (трудно «разгибать-сгибать» суставы после сна), усиление боли в покое и уменьшение при движении: по мере «расхаживания» боль и тугоподвижность уменьшаются. При ревматоидном артрите могут появляться такие симптомы, как утомляемость, снижение массы тела, пальпируемые подкожные «ревматоидные узелки», а иногда и глазные симптомы: сухость глаз, покраснение и боль в глазах. Врач-ревматолог направляет пациента с указанными симптомами сдать анализ крови на С-реактивный белок, антитела к циклическому цитруллинированному пептиду, ревматоидный фактор, которые повышены при ревматоидном артрите, а картина рентгенографического исследования в развернутой стадии заболевания покажет пролиферацию синовиальной ткани, эрозивный артрит.

Почему ревматоидный артрит вызывает анемию?

Главный механизм снижения гемоглобина в клиническом анализе крови при ревматоидном артрите — это анемия хронического заболевания. При активном воспалительном процессе повышается уровень интерлейкина-6, что усиливает выработку гепсидина — вещества, «запирающего» железо в депо и уменьшающего его всасывание. В результате железо есть, но оно плохо доступно для кроветворения. Дополнительно возможны дефицит железа (например, на фоне приёма противовоспалительных средств и желудочно-кишечных кровотечений) и дефицит витамина B12/фолатов. Эффективное подавление воспаления (включая блокаду пути интерлейкина-6 или фактора некроза опухоли альфа) обычно сопровождается ростом уровня гемоглобина.

Может ли при ревматоидном артрите развиться остеопороз и заболевания сосудов?

Да, и это важно предупреждать. Хроническое системное воспаление активирует клетки, разрушающие костную ткань, риск снижения минеральной плотности кости усиливают малоподвижность и длительный приём глюкокортикоидов. У пациентов с ревматоидным артритом выше вероятность остеопоротических переломов. Раннее и активное лечение снижает этот риск, однако необходимы контроль минеральной плотности кости, достаточное поступление кальция и витамина D, а при показаниях — антиостеопоротическая терапия.

Риск инфаркта миокарда и инсульта при ревматоидном артрите примерно в 1,5 раза выше, чем в общей популяции. И здесь большую роль играет как само воспаление, так и традиционные  факторы риска сердечно-сосудистых осложнений. Современные российские и  европейские клинические рекомендации подчёркивают необходимость жёсткого контроля активности заболевания плюс управления артериальным давлением, уровнем холестерина и глюкозы крови, массой тела и отказа от курения.

Существуют ли методы профилактики ревматоидного артрита? Что повышает риск?

Ответ на эти вопросы мне хотелось бы начать с профессионального определения заболевания. Ревматоидный артрит  – иммуновоспалительное ревматическое заболевание, характеризующееся прогрессирующей деструкцией суставов и поражением внутренних органов, развитие которого определяется сложным взаимодействием факторов внешней среды и генетической предрасположенности, ведущих к глобальным нарушениям в системе гуморального и клеточного иммунитета. Сложное заболевание, неизвестной этиологии, прогрессирующего течения. И, к сожалению, приходится констатировать, что в настоящее время не существует специфических методов первичной профилактики ревматоидного артрита. Однако для профилактики прогрессирования ревматоидного артрита пациентам рекомендуется избегать интеркуррентных инфекций, стресса, отказ от курения и ограничить прием алкоголя, поддержание нормальной массы тела и соблюдение гигиены полости рта, так как развитие парадонтита и ожирение определяют плохой ответ на терапию базисными противоревматическими препаратами, риск прогрессирования заболевания.

Почему ревматоидный артрит сокращает продолжительность жизни?

Исторически у пациентов с ревматоидным артритом отмечалась повышенная смертность, прежде всего из-за сердечно-сосудистых событий, инфекций и последствий хронического воспаления. Современная терапия значительно сократила разрыв, но он остаётся заметным у людей с длительно активным процессом и сопутствующими факторами риска. Разница в ожидаемой продолжительности жизни в исследованиях составляет несколько лет (в ряде работ — от примерно 5 до 10 и более), что ещё раз подчёркивает необходимость контроля активности болезни и кардиометаболических факторов (давление, липиды, масса тела, уровень глюкозы, отказ от курения, регулярная физическая активность).

Есть ли более безопасная альтернатива глюкокортикоидам?

Глюкокортикоиды (например, преднизолон) быстро уменьшают системное воспаление, но риск побочных эффектов (остеопороз и переломы, повышение артериального давления и уровня глюкозы, инфекции, глаукома и др.) зависит от дозы и длительности приёма. Сегодня место для глюкокортикоидов – это или локальная инъекционная внутрисуставная терапия при наличии синовита или краткосрочный «мост» на старте терапии в минимально эффективной дозе с максимально ранней отменой.

А основа лечения ревматоидного артрита — препараты, меняющие течение болезни: классические базисные средства: в первую очередь метотрексат, а также сульфасалазин, гидроксихлорохин, лефлуномид, генно-инженерные (биологические) препараты: ингибиторы фактора некроза опухоли, интерлейкина-6, антиВ-клеточная терапия, ингибиторы ко-стимуляции Т-лимфоцитов, а также таргетные синтетические препараты — ингибиторы янус-киназ.

Какие новые методы лечения изучаются? Что делает «лаборатория эволюции ревматоидного артрита»?

Главный тренд — раннее начало терапии по принципу «лечение до достижения цели» (treat to target) – низкой активности или ремиссии, а в перспективе — вмешательство на доклинической стадии у людей с высоким риском заболевания. Если привести пример, то в 2024 году опубликованы исследования, которые показали, что применение абатацепта у лиц с высоким риском ревматоидного артрита уменьшало воспалительные изменения в суставах по данным методов визуализации и снижало вероятность перехода к клиническому артриту, то есть создаются предпосылки к первичной профилактике у групп риска.

Сегодня активно изучаются новые мишени для лечения ревматоидного артрита. Это и путь гранулоцитарно-моноцитарного колониестимулирующего фактора, это и сигналинг В-клеток,  микробиом и «слизистое происхождение» заболевания, когда исследуется роль изменений в полости рта, дыхательных путях и кишечнике в запуске аутоиммунитета и другие.

В современной медицине формируются новые термины, как  «лаборатория эволюции ревматоидного артрита», под которой подразумевают направление исследований, сосредоточенное на доклинических стадиях заболевания, биомаркерах риска, микробиоме и механизмах созревания аутоантител,  с целью перенастроить иммунный ответ до развития развернутой картины болезни.

Применяются ли «комплексные биорегуляторные» препараты? Какова роль генно-инженерных препаратов и протезирования?

«Комплексные биорегуляторные» и гомеопатические средства не входят в международные рекомендации по лечению ревматоидного артрита из-за отсутствия убедительной эффективности и не могут заменять базисную противоревматическую терапию.

А вот генно-инженерные  биологические препараты — это стандарт при недостаточном эффекте метотрексата или неблагоприятном прогнозе. Они снижают активность заболевания и риск инвалидизации пациента из-за деформации и нарушения функции суставов. Благодаря успехам базисной терапии ревматоидного артрита потребность в тотальном эндопротезировании суставов снижается. Эндопротезирование или артродез суставов в настоящее время рекомендуется лишь при наличии выраженных структурных изменений, сопровождающихся стойкой болью и нарушениями функции суставов.

Врачами-ревматологами, а также пациентскими организациями проводятся образовательные мероприятия, направленные на обеспечение пациента информацией о характере заболевания (включая коморбидную патологию), принципах терапии и исходах, достоинствах и потенциальных недостатках терапии, необходимости физической активности в повседневной жизнедеятельности с целью повышения приверженности лечению.

Имеются противопоказания, не занимайтесь самолечением — обратитесь к специалисту!