Умирание и смерть

Еще сто лет назад люди, получившие серьезные травмы или заболевшие тяжелыми инфекционными болезнями, как правило, умирали в течение непродолжительного времени. Точно так же больной, которому ставили диагноз «рак» или «болезнь сердца», мог прожить очень недолго. Смерть была обычным явлением, и большинство людей не ожидали от врачей ничего, кроме ухода и создания комфортных условий.

Сегодня смерть не является неотъемлемой частью повседневной жизни, а скорее событием, которое можно отсрочить на неопределенное время. Основными причинами смерти людей старше 65 лет являются болезни сердца, злокачественные новообразования, инсульт, хронические обструктивные заболевания легких, пневмония и деменция (снижение интеллекта). Все чаще жизнь людей с подобными заболеваниями продлевается при помощи лечебных процедур, которые добавляют им многие годы полноценного и деятельного существования. В других случаях такие мероприятия продлевают жизнь, но состояние, функциональные возможности организма и, следовательно, качество жизни больного ухудшаются. Его смерть часто бывает неожиданной для близких, даже если им было заранее известно о его тяжелой болезни.

Когда о человеке говорят, что он умирает, обычно подразумевают, что смерть ожидается в ближайшие часы или дни. Точно так же говорят об очень старых и ослабленных людях, а также о тех, чья болезнь смертельна, например о больных СПИДом. Большинство людей, страдающих хроническими болезнями (такими, как болезни сердца, некоторые онкологические заболевания, эмфизема легких, печеночная или почечная недостаточность, болезнь Альцгеймера и другие деменции), живут в течение многих лет, невзирая на ограничение физических возможностей.

Прогнозирование смерти

Иногда необходимо знать, сколько осталось жить хронически больному, так как медицинская страховка не всегда предусматривает уход за такими больными. В этом случае требуется прогноз с точностью до 6 месяцев и менее, но он далеко не всегда оправдывается.

Врачи могут дать усредненный прогноз для пациента с тем или иным заболеванием, основанный на статистических исследованиях больших групп людей в подобном состоянии. Например, они могут точно сказать, что 5 из 100 пациентов в подобном критическом состоянии выживают и выписываются из больницы. Но предсказать, как долго может прожить конкретный человек, намного труднее. Самый точный прогноз, который может дать врач, будет основан на оценке шансов больного и уверенности врача в правильности этой оценки. Если вероятность выживания равна 10%, родственники пациента должны осознать, что вероятность смерти — 90%, и планировать свои действия в соответствии с этим.

При отсутствии статистической информации врач может быть не в состоянии прогнозировать смерть или же делает это на основании личного опыта, а такой прогноз, как правило, менее точен. Некоторые врачи предпочитают всегда поддерживать надежду, описывая замечательные случаи выздоровления и не упоминая о смерти большинства людей в подобном состоянии. Однако тяжело больные люди и их родственники обычно настроены на получение наиболее полной информации и хотят иметь реалистичную оценку возможного исхода.

Продолжительность умирания

Умирание может сопровождаться растянутым во времени ухудшением состояния, развитием множества осложнений и побочных эффектов, как это нередко бывает у людей с онкологическими заболеваниями. Обычно в течение последнего месяца жизни энергия такого человека постепенно угасает, его активность снижается, самочувствие ухудшается. На глазах происходят личностные изменения больного, и факт близости смерти становится очевидным для всех.

Иногда умирание происходит иначе. Например, когда состояние тяжелобольного человека, находящегося в больнице на интенсивном лечении, внезапно резко ухудшается, неизбежность его скорого ухода из жизни становится очевидной лишь за несколько часов или дней до смерти. Однако чаще процесс умирания характеризуется медленным, постепенным угасанием деятельности организма, сопровождаемым периодическими эпизодами ухудшения. Это типично для неврологических болезней, например болезни Альцгеймера, а также для эмфиземы легких, печеночной и почечной недостаточности и других хронических заболеваний. Тяжелая болезнь сердца со временем превращает человека в беспомощного инвалида, но смерть от этой болезни обычно наступает внезапно, вследствие фатальной аритмии сердца.

Зная предполагаемые сроки развития болезни, больной и его родственники могут подготовиться к смерти. Если есть вероятность, что к ней приведет аритмия, они должны быть готовы к э1гому в любое время. Для людей с онкологическими заболеваниями ухудшение, предшествующее смерти, обычно служит сигналом ее приближения.

Выбор

Когда жизни больного приходит конец, необходим честный, открытый разговор с врачом о медицинской помощи. Врач дает информацию о вероятности выздоровления и инвалидности во время лечения. Зачастую выбор лежит между быстрой смертью, но в комфортных условиях, и чуть большей продолжительностью жизни, сопряженной с применением агрессивной терапии, которая может замедлить процесс умирания, повысить дискомфорт, увеличить зависимость от окружающих и в целом снизить качество жизни. Однако некоторые пациенты и их близкие считают, что они должны испробовать все возможные виды лечения, дающие хоть малейший шанс на успех, даже когда надежды на выздоровление практически нет. При обсуждении таких решений обычно принимаются во внимание доводы, порожденные философскими идеями, системой ценностей и религиозными убеждениями больного.

Планирование помощи

Пациент и его близкие, подавленные тяжелой болезнью и необходимостью лечения, иногда ощущают свое полное бессилие перед происходящим. В то же время необходимо реалистично оценивать возможность смерти, обсуждать с медицинскими работниками вероятные осложнения и планировать средства борьбы с ними. Однако, когда происходит нечто непредвиденное, довольно трудно объективно оценить перспективы, а естественные эмоциональные реакции мешают взвешивать и обдумывать действия.

Некоторые решения могут существенно повлиять на судьбу пациента и его родственников и поэтому заслуживают особого внимания. Например, нередко родственники хотят, чтобы пациент находился дома — в знакомой, удобной обстановке, а не в больнице. Члены семьи должны настоять, чтобы врачи и другие медицинские работники согласовывали план лечения с их мнением и относились к ним уважительно. Помните, что от госпитализации можно отказаться.

Пациента, находящегося на пороге смерти, иногда убеждают согласиться на еще одну последнюю попытку лечения, которая часто приводит к отягощению последних дней его жизни побочными эффектами этого лечения, но все равно не продляет его жизнь. Больной и его родственники должны критически подходить к таким предложениям. По мере того как человек приближается к смерти, врачи должны обеспечить ему комфорт и принять меры к тому, чтобы он не страдал.

Самоубийство

Некоторые умирающие думают о самоубийстве. Такие мысли в значительной степени связаны с одиночеством, ощущением безнадежности и тяжестью страданий, переносимых человеком. Обсуждение мыслей о самоубийстве с врачом нередко приносит пациенту или его близким облегчение. Врач может направить больше усилий на то, чтобы контролировать боль, вселять в больного и его родственников уверенность в том, что о них заботятся. Однако некоторые пациенты несмотря ни на что выбирают путь самоубийства: для них это либо средство разрешения невыносимой ситуации, либо возможность самостоятельного выбора точного времени и способа собственной смерти.

Зачастую смертельно больные отказываются от некоторых видов лечения, которые могли бы продлить их жизнь, в частности от введения пищи через зонд и искусственной вентиляции легких. Такое решение не рассматривается как самоубийство

Приготовление к смерти

Как правило, первая реакция человека при сообщении, что он смертельно болен, — отрицание. Он может чувствовать растерянность, гнев или печаль, может уйти в себя. По мере того как эти реакции проходят, человек начинает готовиться к смерти, а это зачастую означает прекращение той деятельности, которой он увлекался в течение всей своей жизни, выполнение последних обязательств перед близкими и примирение с неизбежным.

Многие больные и их родственники в это время ищут поддержку в религии. В некоторых хосписах и больницах регулярно работают священники. Профессиональные медицинские работники также могут помочь пациентам и их близким найти соответствующую помощь в духовной сфере. Приготовление к смерти — трудная задача, которая всегда сопровождается эмоциональными подъемами и спадами. Однако для большинства людей этот период — время нового понимания жизни и духовного роста. Заново осмысляя прошлые обиды и конфликты, умирающий человек и его родственники могут достичь глубокого чувства взаимного согласия.

Симптомы смертельной болезни

Многие смертельные болезни приводят к появлению схожих симптомов. К ним относятся боль, удушье, расстройства работы желудочно-кишечного тракта, пролежни, слабость. Весьма типичны также депрессия, тревога, спутанность сознания, бред, бессознательное состояние и беспомощность.

Боль

Многие смертельно больные люди испытывают страх перед болью, однако в большинстве случаев ее можно контролировать. При этом человек остается в сознании, соответственно реагирует на окружение и не испытывает дискомфорта.

При умеренной боли применяют физиотерапию или анальгетики типа парацетамола и анальгина. С некоторыми видами боли при онкологических заболеваниях можно справиться при помощи облучения. На многих людей эффективно влияют гипноз и аутотренинг — методики, не имеющие доказанных побочных эффектов. Однако часто эти меры не помогают и приходится применять наркотические средства типа кодеина и морфина. Наркотики, принятые внутрь, могут на многие часы освобождать от боли. Более сильнодействующие препараты назначают в виде внутримышечных инъекций. В этой ситуации можно пренебречь появлением наркотической зависимости, и проводить обезболивание достаточно рано, а не откладывать до того момента, когда боль станет невыносимой. Стандартной дозы обезболивающего препарата не существует: некоторым пациентам достаточно малой дозы, в то время как другим необходима гораздо ббльшая.

Удушье

Удушье — одно из самых тяжелых состояний, но его также можно избежать. Для облегчения дыхания используют различные методы, например: выведение из организма излишней жидкости, изменение положения тела больного, подача воздушной смеси с повышенным содержанием кислорода или воздействие на опухоль, затрудняющую проходимость дыхательных путей, путем радиоактивного облучения или назначения кортикостероидов. Наркотики помогают пациентам, страдающим умеренной постоянной одышкой, дышать легче, даже если они не страдают от боли. Прием этих препаратов способствует спокойному сну, предотвращает частое пробуждение пациента от удушья. Большинство врачей, работающих в хосписах, сходятся во мнении, что при низкой эффективности этих мер пациенту необходимодавать наркотики в дозе, достаточной для облегчения удушья, даже если это несколько ускорит наступление смерти.

Расстройства работы желудочно-кишечного тракта

Эти нарушения, включая сухость во рту, тошноту, запор, кишечную непроходимость и потерю аппетита, являются общими при большинстве тяжелых заболеваний. Некоторые из них вызваны болезнью. Другие, например запор, являются побочными эффектами действия лекарств.

Сухость во рту можно уменьшить, если сосать влажные ватные шарики или леденцы. Различные безрецептурные средства помогают успокоить боль в потрескавшихся губах.

Чтобы предотвратить разрушение зубов, больной должен чистить их или использовать специальные губки, очищающие зубы, рот и язык. Предпочтительно использовать жидкость для полоскания рта, которая содержит лишь небольшое количество спирта или не содержит совсем, так как препараты на спиртовой и вазелиновой основе оказывают иссушающее воздействие.

Тошнота и рвота могут быть вызваны лекарствами, кишечной непроходимостью, а также любым далеко зашедшим заболеванием. Врачу, вероятно, придется заменить медикаменты или дополнительно выписать противорвотное средство. Тошноту и рвоту, вызванные кишечной непроходимостью (то есть причиной, которую невозможно устранить), также можно облегчить противорвотными средствами. Кроме того, существуют и другие меры для создания пациенту большего комфорта.

Запор вызывает очень большое беспокойство. Диетическое питание, недостаток физической активности и действие некоторых препаратов приводят к вялости кишечника. Пациента нередко беспокоит вздутие живота. Для облегчения дефекации необходимо применять легкие слабительные средства и клизмы, особенно если запор вызван действием наркотиков. Выведение кала приносит облегчение умирающему даже на поздних стадиях болезни.

Кишечная непроходимость может потребовать хирургического вмешательства. Однако в зависимости от общего состояния больного, вероятной продолжительности его жизни и причины непроходимости иногда предпочтительнее использовать лекарства, ослабляющие работу кишечника, совмещая их с периодическим применением назогастрального зонда, которым можно отсасывать содержимое желудка. Для облегчения боли также необходимы наркотики.

Потеря аппетита встречается у большинства умирающих. Уменьшение аппетита естественно, оно не вызывает дополнительного физического дискомфорта и, вероятно, играет свою роль в облегчении процесса умирания, хотя нередко беспокоит больного и его родственников. Заставляя себя есть, больной не сможет сохранить силы, но небольшое количество любимых домашних блюд, возможно, доставит ему удовольствие.

Если смерть не ожидается в течение ближайших нескольких часов или дней, то можно попробовать вводить жидкости внутривенно, а пищу — посредством зонда, проведенного в желудок через нос. Это позволит понять, улучшает ли прием пищи самочувствие пациента, повышает ли ясность ума, придает ли ему сил. Пациент и родственники должны хорошо представлять себе, чего они хотят добиться этими мерами и когда эти меры должны быть прекращены, если они не помогают.

Уменьшение количества вводимой в организм пищи или жидкости не вызывает страданий. Фактически, по мере того как сердце и почки начинают работать все хуже, нормальное введение жидкости часто вызывает удушье, поскольку она накапливается в легких. Сокращение количества пищи или жидкости уменьшает потребность в отсасывании содержимого желудка и может также снижать болевой симптом из-за меньшего давления опухоли на окружающие ткани. Это даже помогает организму вырабатывать больше естественных обезболивающих веществ (эндорфинов). Следовательно, нет необходимости принуждать пациентов есть или пить, особенно если процесс питания требует ограничений, капельниц или госпитализации.

Пролежни

Обычное давление на кожу при сидении или перемещении в постели может существенно повреждать ее, поэтому у многих лежачих больных образуются пролежни, которые вызывают большие страдания. Умирающий человек двигается мало, большую часть времени он прикован к постели или сидит, поэтому риск подобных состояний у него увеличен. Необходимо сделать все возможное, чтобы избежать этого. О покраснении или повреждении кожи нужно сразу сообщить врачу.

Слабость

Большинство тяжелых болезней сопровождаются слабостью. Умирающему надо сохранять силы для действительно важных действий. Зачастую поездка к врачу или выполнение привычных, но уже не приносящих пользы упражнений, не нужны, особенно если это отнимает энергию, необходимую для более существенных дел.

Депрессия и тревога

Чувство печали при мысли о близком конце — естественная реакция, но эта печаль не является депрессией. Человек, страдающий от депрессии, теряет интерес ктому, что происходит вокруг, он видит только негативную сторону жизни или же вообще не испытывает никаких эмоций. Умирающий должен рассказать врачу о своих эмоциях, чтобы тот мог вовремя диагностировать депрессию и принять меры к ее лечению. Оно обычно объединяет назначение лекарств и психологическую помощь и является достаточно эффективным даже на последних неделях жизни, помогая пациенту в оставшееся ему время.

Чувство тревоги в этом состоянии сильнее, чем то, которое испытывает здоровый человек: умирающий чувствует себя настолько взволнованным и напуганным, что это нарушает его обычную жизнь. Дополнительную тревогу может вызвать ощущение недостаточной информированности. С этим можно справиться, задавая врачу вопросы. Люди, постоянно испытывающие тревогу в обычной жизни, чаще чувствуют беспокойство при приближении смерти. Средства, которые помогали человеку раньше, —лекарства, ободрение и направление тревоги в позитивное русло, вероятно, помогут ему и теперь. Больной, страдающий от тревоги, нуждается в лекарствах для ее уменьшения, атакже в психологической помощи специалиста.

Спутанность сознания, бред и бессознательное состояние

У пациентов, страдающих тяжелой болезнью, нередко наблюдается спутанность сознания. Этому могут способствовать некоторые лекарственные средства, незначительная инфекция или даже изменение окружающей обстановки. Спутанность сознания можно уменьшить ободрением и разъяснением, однако необходимо сообщить врачу о ее возможных причинах, чтобы он попытался устранить их. Если нарушения сознания существенны, пациент должен получать мягкие седативные (успокаивающие) средства. Необходимо также, чтобы его регулярно посещали медицинские работники.

Умирающий человек с расстроенным сознанием или с нарушением психики не будет осознавать приближение смерти. В это время у пациентов, находившихся в бреду, иногда наступают удивительные периоды просветления. Эти эпизоды бывают очень значимы для родственников, но в то же время их можно неправильно истолковать как улучшение. Близкие должны быть подготовлены к таким эпизодам, но не нужно специально ожидать их.

Почти половина умирающих в течение последних дней ббльшую часть времени находятся в бессознательном состоянии. Если родственники полагают, что тем не менее умирающий человек все еще способен слышать их, можно говорить ему слова прощания. Уход из жизни в бессознательном состоянии не приносит страданий, особенно если сам человек и его родственники смирились с неизбежным и все распоряжения были вовремя сделаны.

Беспомощность

Беспомощность часто сопровождает смертельные болезни. Человек постепенно теряет способность следить за домом, готовить пищу, решать финансовые вопросы, ходить, заботиться о себе. Большинство умирающих в последние недели жизни нуждаются в посторонней помощи. Такую беспомощность необходимо предвидеть. Услуги типа сестринского ухода на дому могут позволить человеку оставаться дома, хотя он не способен к самообслуживанию. Некоторые люди стремятся остаться в привычном окружении, даже если знают, что это опасно, предпочитая более раннюю смерть пожизненному пребыванию в больнице.

Приближение смерти

Перспектива близкой кончины поднимает вопросы о том, в чем смысл жизни и каковы причины страдания и смерти. Простые ответы на эти фундаментальные вопросы вряд ли существуют.

В поисках ответов тяжелобольные и их родственники обращаются к собственному опыту, религии, психологам, друзьям, книгам. Они могут принимать участие в беседах, религиозных или семейных ритуалах или других важных событиях. По мере приближения смерти чувство поддержки со стороны другого человека зачастую становится наиболее важным средством в борьбе с отчаянием. Обилие медицинских обследований и лечебных мероприятий не должно заслонять более серьезные вопросы и важность человеческих взаимоотношений.

Предсказать точное время смерти обычно бывает трудно. Родственникам, как правило, не советуют требовать точных прогнозов, а полагаться на те, которые может предложить врач. Порой даже очень ослабленные пациенты живут несколько дней сверх предполагаемого срока, а другие умирают неожиданно быстро. Если пациент хочет, чтобы при его смерти присутствовал тот или иной человек, то должны быть приняты соответствующие меры для размещения этого человека где-то поблизости на необходимое время, которое может оказаться неопределенным.

Часто наблюдаются характерные признаки близости смерти: может помутиться сознание, конечности холодеют, синеют или становятся пятнистыми, дыхание делается нерегулярным.

Из-за накопления слизи в горле и расслабления его мышц многие умирающие шумно дышат. В таких случаях можно изменить положение человека в постели или использовать лекарства, уменьшающие отделение слизи. Эти меры нацелены на облегчение психологического состояния родственников, потому что сам больной не осознает, как он дышит. Такое дыхание может продолжаться в течение нескольких часов.

В момент смерти нередко наблюдается сокращение мышц и несколько движений грудной клетки, как будто человек пытается вздохнуть. После остановки дыхания сердце может биться еще несколько минут, можеттакже отмечаться короткий приступ судорог. Родственникам необходимо знать, что, за исключением редких инфекционных болезней, разрешается прикасаться к умирающему и даже умершему человеку в течение некоторого времени после смерти. Вообще, возможность видеть тело близкого человека после наступления смерти облегчает психологическое состояние родных. Вероятно, это помогает им справиться с иррациональным опасением, что он на самом деле не умер.

После смерти

Смерть должна быть официально подтверждена медицинским специалистом, обычно дипломированным врачом, а причина и обстоятельства смерти зафиксированы им.

Если умирающий человек находится дома, родственникам необходимо знать заранее, чего ожидать и как действовать. Если же он находится в хосписе, то, как правило, все разъясняет медсестра. Если требуется вызов милиции или других должностных лиц, им нужно сообщить заранее, что человек умирает дома и что смерть близка. В больницах и хосписах существует определенная схема действий для сообщения соответствующим должностным лицам, которая избавляет близких от многих лишних проблем. Если человек умирает дома, родственники должны проконсультироваться с врачом или агентом похоронного бюро и узнать, что им следует делать.

Часто недооценивается важность получения свидетельства о смерти. Оно необходимо для выполнения требований страхования, получения доступа к финансовым счетам, передачи имущества, принадлежавшего умершему, и урегулирования связанных с этим вопросов. Обычно рекомендуют сделать несколько копий свидетельства.

Некоторые родственники отрицательно относятся к необходимости вскрытия. Однако, хотя оно и не поможет умершему, но может принести пользу другим людям с той же самой болезнью, позволяя узнать о ней больше. После вскрытия тело будет подготовлено для похорон или кремации. Разрезы, сделанные во время вскрытия, скрывают одеждой.

Влияние на родственников

Родственники и друзья находятся все время рядом с умирающим и страдают вместе с ним. Если жить человеку осталось совсем немного, необходимо сообщить близким о том, что происходит и что, вероятно, случится в скором времени.

Как правило, основная тяжесть ухода за больным в конце его жизни ложится на других родных, обычно женщин в преклонном или среднем возрасте. Они должны узнать, чем профессиональные медики могут помочь им, чтобы вызванные этими обязанностями трудности были терпимы. Родственники должны также оценить расходы, связанные со смертельной болезнью члена семьи. Они могут быть сопряжены с вынужденным отказом от работы, покупкой лекарств, оплатой сиделки и частыми разъездами. Исследование этого вопроса показало, что треть семей расходуют большую часть своих сбережений на умирающего родственника. Близкие люди должны открыто обсудить вопрос о затратах с врачом, чтобы ограничить их или заранее приготовиться к ним.

Чувство горя охватывает родственников и любящих больного людей еще до его смерти. То, как складывается жизнь родных после тяжелой утраты, зависит от степени их близости с умершим, его возраста, того, при каких обстоятельствах наступила смерть, их эмоциональных особенностей и финансовых возможностей. Как бы то ни было, родственники должны чувствовать, что они сделали все, что было в их силах. Разговор с врачом через несколько недель после смерти близкого человека нередко помогает им найти ответы на важные вопросы. Одиночество, растерянность и чувство нереальности происходящего в течение какого-то периода после смерти близкого человека со временем проходят, но чувство потери сохраняется. Люди не могут освободиться от этих тяжелых переживаний, потому что они для них важны, но продолжают жить.

После смерти родственники должны уладить вопросы, связанные с имуществом покойного. Несмотря на то, что обсуждение вопросов собственности и финансовых проблем особенно трудно, когда близкому человеку угрожает смерть, тем не менее это неизбежно. В подобных ситуациях часто выявляются вопросы, которые могут быть решены или устроены только самим больным. Это освобождает родственников от излишних сложностей в дальнейшем.