Эксперты: своевременное прохождение диспансеризации помогает сохранить до 230 тысяч жизней в год

Вклад страховых компаний в здоровье российских граждан и защиту их прав при оказании бесплатной медпомощи обсудили во время Прямой линии в пресс-центре Известий.   

По словам вице-президента Всероссийского союза страховщиков Дмитрия Кузнецова, с начала 2022 года страховым медицинским организациям поступило более 3,5 млн. обращений от пациентов по вопросам бесплатного оказания медпомощи по ОМС – это выше показателя 2020 года почти в 1,5 раза, что говорит о возрастающей востребованности помощи страховщиков у населения.

«Call-центры, созданные страховыми компаниями, работают практически как службы экстренной помощи, в режиме 24/7, 365 дней в году. Это значит, что по любому вопросу и в любой час времени к страховому представителю можно обратиться со своей проблемой, касающейся оказания медпомощи», — отметил Дмитрий Кузнецов.

В структуре нарушений более 50% составляют факты несоблюдения порядка и стандартов оказания медпомощи, а также клинических рекомендаций, в том числе при COVID-19, что напрямую влияет на качество лечения. При этом страховщики отмечают, что особенно внимательно работают с заболевшими коронавирусом пациентами старше 70 лет. С учетом высоких рисков для жизни таких граждан, их рекомендовано госпитализировать в первые же сутки после наступления болезни. Если эта рекомендация не выполнена, страховщики связываются с медучреждением, а также с пациентом или его близкими и обеспечивают маршрутизацию. В 2022 году страховые медицинские организации оказали содействие почти для 600 тысяч пациентов старше 70 лет с коронавирусом, благодаря чему 36 тысяч таких больных было госпитализировано.

Страховщики напомнили о важности прохождения диспансеризации. Каждому человеку в возрасте от 18 до 39 лет необходимо раз в 3 года проходить профилактическое обследование вне зависимости от наличия симптомов и жалоб. После 40 лет диспансеризацию рекомендуется проходить ежегодно. Тем не менее, по словам Сергея Плехова, эксперта рабочей группы по развитию ОМС Всероссийского союза страховщиков, в большинстве случаев пациенты игнорируют призывы прийти на профосмотры. В качестве аргумента спикер привел статистику — в масштабах всей страны своевременное прохождение диспансеризации позволяет сохранить около 230 тысяч жизней в год.

«Мы анализируем возникновение онкологических заболеваний. И видим, что впервые выявленный рак – тогда, когда больной уже находится на 3 и 4 стадиях с возможным развитием метастазирования, с применением более сложных схем лечения, это как правило пациенты, никогда не проходившие профмероприятия и обследования», — отметил Сергей Плехов.

Вопросы лекарственного обеспечения, часто волнующие пациентов, в ходе Прямой линии прокомментировал Сергей Шкитин, эксперт рабочей группы Всероссийского союза страховщиков. По статистике, в России доля личных средств граждан, которые они тратят на лекарства, находясь на амбулаторном лечении, составляет 70 %. Это достаточно высокий показатель на фоне других европейских стран. Сегодня лекарства больному в российских стационарах обеспечивает ОМС, а контролирует это обеспечение страховая компания, в поликлиниках же льготные препараты оплачиваются из бюджета без участия страховщика.

В нашей стране уже несколько лет обсуждается введение мер, которые позволили бы более системно обеспечивать пациентов лекарственными препаратами.

«Для хронического больного важно иметь непрерывный доступ к препаратам для амбулаторного лечения, — заявляет Сергей Шкитин, — и первые шаги уже сделаны –пациенты, перенесшие инсульт или инфаркт, в течение двух лет могут бесплатно получать сосудистые препараты в домашних условиях».

По словам Сергея Шкитина, сегодня экспертиза, которую проводят страховщики, часто показывает, что многие больницы «вынужденно» госпитализируют в дневной стационар по полису ОМС тех больных, которые должны лечиться в поликлиниках. Это сделано для того, чтобы выдать пациенту лекарственный препарат, недоступный по льготе, а не потому, что такой больной нуждается в ежедневном наблюдении. Исключить подобные проблемы поможет формирование системы страхового лекарственного обеспечения, которая по мнению Сергея Шкитина, является жизненно важной законодательной инициативой. 

Об уровне удовлетворенности качеством медпомощи среди пациентов рассказал Ян Власов, сопредседатель Всероссийского союза пациентов. По его словам, сегодня удовлетворенность от системы здравоохранения в целом высказывают порядка 60 % населения, а от работы системы ОМС — примерно 41 %.

«Это не означает, что все остальное плохо. Все остальное – неизвестно. Но здесь важным является вопрос – что же ложится в основу суждений пациента. Это, конечно, прежде всего, контакт с врачом. Почему не принимает доктор? Да потому что он работает на 2 ставки», — говорит Ян Власов.

Кроме того, после тяжелой пандемии ковида, по статистике, которую привел спикер, российское здравоохранение лишилось 100 тысяч врачей и 250 тысяч медсестер – эти медработники либо ушли из медицины по состоянию здоровья, либо погибли.

— Работать по большому счету некому.  И это не так просто – найти им замену, врача нужно долго готовить, — заключил Ян Власов.

Основной поток жалоб, поступающих в страховые компании от пациентов, в большинстве случаев решается в досудебном порядке в кратчайшие сроки. Однако функции института страхового представителя — не просто констатировать факт нарушения права пациента по итогам проведенной экспертизы, но и попытаться восстановить это нарушенное право. Об этом рассказал Алексей Старченко, председатель рабочей группы по методологии экспертизы качества медицинской помощи в системе ОМС Всероссийского союза страховщиков.

«Страховые представители в свое время были автоматически включены в систему судебной защиты прав пациентов и первая их помощь застрахованному – это представление акта экспертизы, что сегодня является первым доказательством в суде для отстаивания пациентам своих прав, — говорит Алексей Старченко, — выступая в суде, страховые представители буквального на пальцах объясняют судье особенности дефектов при оказании медпомощи в каждом конкретном случае, особенности ненадлежащего качества медпомощи и вины медицинской организации. Часто суды ограничиваются теми доказательствами, которые представила страховая компания, то есть актами экспертизы о ненадлежащем качестве оказании медпомощи и выявленном дефекте. Но иногда назначают дополнительную судебно-медицинскую экспертизу, которая часто подтверждает наши выводы. Сегодня есть несколько решений Верховного суда, где четко говорится о том, что экспертиза СМО должна обязательно приниматься к рассмотрению судами».  

В практике страховых компаний также существует подготовка кассационных и апелляционных жалоб в интересах пациента об увеличении суммы компенсации морального вреда. Алексей Старченко привел пример Омской области, где вред от ненадлежащего качества оказания медпомощи малолетнему ребенку был оценен в 70 тысяч рублей. Руководствуясь Постановлением пленума Верховного суда, страховая компания выступила в защиту прав пациента и направила в суд апелляционную жалобу, где подробно описала причиненный вред, особенности вины медучреждения, особенности организма ребенка. В итоге сумма компенсации возросла до 900 тысяч рублей — маме и 500 тысяч рублей – пострадавшему ребенку.