Анафилаксия — острая, угрожающая жизни, lgE-опосредованная аллергическая реакция, которая отмечается у предварительно сенсибилизированных пациентов при повторной встрече со знакомым антигеном. Симптомы включают стридор, хрипы, одышку и гипотензию. Диагноз ставится клинически. Бронхоспазм и отек верхних дыхательных путей представляют угрозу для жизни и требуют ингаляции или инъекции р-агонистов и иногда эндотрахеальной интубации. Гипотензия купируется внутривенным введением жидкостей и сосудосуживающих препаратов.
Этиология, патофизиология
Обычно анафилаксия вызывается лекарственными препаратами (например, β-лактамные антибиотики, инсулин, стрептокиназа, экстракты аллергенов), пищевыми продуктами (орехи, яйца, морепродукты), белками (столбнячный антитоксин, продукты крови при гемотрансфузии), ядом животных, латексом. Аллергены арахиса и латекса могут распространяться воздушным путем. Атопия в анамнезе не повышает риск анафилаксии, но увеличивает риск летального исхода, если анафилаксия имеет место.
Взаимодействие антигенов с IgE на поверхности базофилов или тучных клеток вызывает высвобождение гистамина, лейкотриенов и других медиаторов, которые вызывают сокращение гладкой мускулатуры (бронхоконстрикция, рвота, диарея) и вазодилатацию с выходом плазмы из кровяного русла.
Анафилактоидные реакции клинически неотличимы от анафилаксии, но они опосредуются не через IgE и не требуют предварительной сенсибилизации. Их причина — непосредственная стимуляция тучных клеток или иммунные комплексы, активирующие систему комплемента. Наиболее частыми их триггерами являются йодсодержащие радиографические и рентгеноконтрастные препараты, аспирин, другие НПВП, опиоиды, продукты переливания крови, Ig, физическая нагрузка.
Симптомы, признаки и диагностика
Основные симптомы связаны с поражением кожи, верхних и нижних дыхательных путей, сердечно-сосудистой системы и ЖКТ. Может быть вовлечена одна система органов или более, симптомы необязательно прогрессируют, у каждого пациента проявления анафилаксии при повторной встрече с антигеном обычно повторяются.
Симптоматика разнообразная от легких до тяжелых форм и включает приступ лихорадки, зуд, чихание, ринорею, тошноту, спазмы кишечника, диарею, ощущение удушья или диспноэ, сердцебиение, головокружение. Основными объективными признаками являются понижение артериального давления, тахикардия, крапивница, ангионевротический отек, одышка, цианоз и обморок. Шок может развиваться в течение нескольких минут, пациент находится в состоянии заторможенности, не реагирует на раздражители, возможна смерть. При коллапсе могут отсутствовать респираторные и иные симптомы.
Диагноз ставится клинически. Риск быстрого прогрессирования шока не оставляет времени на проведение исследований, хотя легкие сомнительные случаи могут дать время для определения в течение 24 часов уровня N-метил-гистамина в моче или уровня триптазы в сыворотке крови.
Лечение анафилаксии
Адреналин — основа лечения и должен быть введен немедленно. Этот препарат вводят подкожно или внутримышечно (обычная доза 0,3—0,5 мл в разведении 1:1000 для взрослых и 0,01 мл/кг для детей; повторно вводить через 10—30 минут); максимальное всасывание достигается при внутримышечном введении. Пациентам с коллапсом или тяжелой обструкцией дыхательных путей можно вести адреналин внутривенно в дозе 3—5 мл в разведении 1:10 000 в течение 5 минут или капельно [1 мг на 250 мл 5 % дистиллированной воды для достижения концентрации 4 мкг/мл, начиная с 1 мкг/мин до 4 мкг/мин (15—60 мл/ч)]. Адреналин можно ввести посредством сублингвальной инъекции (0,5 мл в растворе 1:1000) или эндотрахеально (от 3 до 5 мл в растворе 1:10 000, разведенном 10 мл физраствора). Может быть необходима вторая подкожная инъекция адреналина.
Можно использовать 1 мгтаблетки глюка-гона вслед за инфузией со скоростью 1 мг/ч у пациентов, получающих оральные -блокаторы, которые смягчают эффект адреналина.
Пациентам со стридором и одышкой, которым не помогает адреналин, необходимо дать кислород, и они должны быть интубированы. Ранняя интубация рекомендуется по той причине, что ожидание ответа на адреналин может привести к отеку дыхательных путей настолько серьезному, что эндотрахеальная интубация станет невозможной, а потребуется крикотиротомия.
С целью повышения артериального давления внутривенно вводят 1 —2 л (20— 40 мл/кг для детей) изотонической жидкости (0,9 % физраствор). Гипотензию, рефрактерную к введению жидкостей и внутривенной инъекции адреналина, лечат сосудосуживающими препаратами [например, допамин 5 мкг/(кг х мин)].
Антигистаминные препараты — и H1-блокаторы (например, дифенгидрамин 50—100 мг внутривенно), и Н2-блокаторы (например, циметидин 300 мг внутривенно) — должны вводиться каждые 6 часов до купирования симптомов. Для купирования бронхоконстрикции полезны ингаляционные -агонисты; длительно назначают ингаляторный альбутерол 5—10 мг. Роль глюкокортикоидов не доказана, но они могут помочь в предотвращении поздних реакций через 4—8 часов; начальная дозировка метилпреднизолона 125 мг внутривенно.
Профилактика анафилаксии
Первичная профилактика заключается в избегании контакта с известными провоцирующими агентами. Десенсибилизация используется в том случае, когда контакта с аллергенами избежать невозможно (например, укусы жалящих насекомых). Пациентам с поздней реакцией на рентгеноконтрастные вещества следует избегать повторного контакта с ними; если их использование абсолютно необходимо, за 18 часов до процедуры принимается внутрь преднизолон 50 мг каждые 6 часов 3 раза и за 1 час до процедуры дифенгидрамин 50 мг внутрь; однако нет никаких фактов, подтверждающих эффективность такого подхода.
Пациентам с анафилактической реакцией на яд жалящих насекомых, пищевые продукты и другие известные вещества рекомендуется носить «тревожный» браслет и иметь при себе шприц с адреналином (0,3 мг для взрослых и 0,15 мг для детей) для оказания самопомощи после контакта с аллергеном.