Внутриутробная пневмония – острое воспаление легочной паренхимы инфекционного генеза, диагностируемое на основании типичных рентгенографических и клинических симптомов в первые 72 часа жизни малыша. В структуре младенческой летальности от инфекционных патологий пневмония новорожденных стабильно занимает второе место после сепсиса, что обусловлено поздней верификацией (подтверждение диагноза) и отсутствием своевременного лечения, направленного на устранение причины заболевания. В традиционную схему терапии пневмонии у новорожденного ребенка входит интенсивное антибактериальное лечение с учетом выявленного патогенного возбудителя, искусственная вентиляция легких (по жизненным показаниям) и восстановление водно-электролитного баланса организма младенца.
Особенности бронхов и легких у новорожденного и плода
Легкие плода воздуха не содержат, но легочные движения он начинает осуществлять уже на 23 неделе беременности. До наступления этого срока вследствие функциональной и анатомической незрелости легких газообмен в них не выполняется. На момент рождения легкие малыша заполнены амниотической жидкостью, которая при первом вздохе всасывается в пространство между альвеолами и кровь. У недоношенных грудничков реализация первого вздоха затруднена, поскольку к незрелости дыхательной системы присоединяются нарушения метаболизма и не до конца сформированные сердце и сосуды.
Причины склонности новорожденных детей к пневмонии:
- незрелость нервной системы и легочных компонентов;слабое функционирование мерцательного эпителия бронхов;
- узость воздухоносных путей, затрудняющая процесс прохождения воздуха;
- сниженный кашлевой рефлекс;
- слабое развитие межреберных мышц, что приводит к понижению экскурсии (разница окружности между выдохом и вдохом) грудной клетки.
Акушерские факторы риска врожденной пневмонии: продолжительная гипоксия плода, реанимационные мероприятия в ходе родовой деятельности, инфекционные болезни роженицы, преждевременное отхождение околоплодных вод, длительный безводный период.
Перинатальные факторы риска: асфиксия при рождении, малый вес, морфологическая и функциональная незрелость младенца вследствие недоношенности.
Этиология и патогенез
Этиологический спектр пневмонии у новорожденных в 70% случаев взаимосвязан с характером инфицирования:
- трансплацентарно. Воспаление легких у новорожденных, инфицированных внутриутробно через плаценту, манифестирует после внедрения вируса краснухи, ветряной оспы, простого герпеса, ЦМВ, микробактерий туберкулеза или бледной спирохеты;
- перинатально. Внутриутробная пневмония, развивающая у плода за 2-3 недели до родов, вызывается хламидиями, микоплазмами, анаэробами, гемофильной палочкой, кишечными бактериями или вирусом простого герпеса;
- постнатально. Пневмония у новорожденных детей в послеродовой период возникает из-за заражения респираторными вирусами, золотистым стафилококком, кандидами, кишечными бактериями. Вирусы гриппа и парагриппа могут спровоцировать только бронхит или инфекцию дыхательных путей (верхних), однако на фоне этих заболеваний в 40-45% случаев «стартует» односторонняя пневмония или более тяжелая патология — двустороннее воспаление легких.
В особую группу выделяются пневмонии у недоношенных младенцев. Внутриутробная пневмония у таких новорожденных обусловлена стрептококками класса В. Ранняя инфекция у них отличается крайне тяжелым течением, приводя к смертельному исходу в 40% случаев, в 3 раза превышая аналогичные показатели у недоношенных детей при отсутствии инфицирования.
Классификация:
1. Врожденная пневмония у новорожденных (внутриутробная пневмония).
2. Постнатальная (приобретенная):
- внутригоспитальная;
- внебольничная;
- вентилятор-ассоциированная;
- аспирационная пневмония у новорожденных. Характерные симптомы: нарастающая дыхательная недостаточность, бледность кожных покровов, срыгивания, рвота, медленный
- набор веса, парез кишечника.
Клиническая картина
Внутриутробная пневмония проявляет себя цианозом, угнетением или возбудимостью ЦНС, сбоями температурного контроля. Возможны раздувание крыльев носа, поверхностное учащенное или «хрюкающее» дыхание, симптомы дыхательной недостаточности, кашель с пенистым отделяемым, геморрагические признаки, нарушения гемодинамики, желтуха. На фоне слабого дыхания прослушиваются влажные хрипы. Все эти клинические симптомы носят неспецифический характер и могут фиксироваться у младенцев, которые рождаются с малым весом, поэтому если женщина родила недоношенного ребенка и наблюдает подобную симптоматику, необходимо в первую очередь исключить у малыша респираторный дистресс-синдром.
Дополнительные симптомы болезни у детей с внутриутробной пневмонией:
- регулярные срыгивания, отказ от еды,;
- утомляемость во время сосания груди;
- лихорадка, явно выраженная одышка;
- повышенная кровоточивость, склерема;
- энантемы/экзантемы (сыпь на слизистых оболочках);
- симптомы токсикоза, сердечно-сосудистые отклонения.
Последствия пневмонии у новорожденных могут быть крайне тяжелыми. Некоторые инфекционные агенты (стафилококки, синегнойная палочка) провоцируют рано нагнивающие инфильтраты с деструктивными полостями в легких и гнойный плеврит. Ухудшают прогноз снижение иммунитета и слабая эффективность очищения бронхов из-за аспирации пищи или муковисцидоза. Токсические осложнения (нарушения работы сердечной мышцы и ЦНС, микроциркуляции) зависят от тяжести течения патологического процесса и адекватности проводимого лечения. После пневмонии могут возникнуть абсцессы, пневмоторакс, ателектазы, отит, сепсис, синусит, тромбы.
Диагностические мероприятия
Диагностика базируется на результатах лабораторных, клинико-анамнестических и рентгенологических данных. Приоритетное значение имеет рентгенография, поскольку симптоматика пневмонии у новорожденных носит неспецифический характер. Очень важно правильно провести оценку анамнеза, выделив в нем инфекционные причины болезни.
Диагностические критерии:
1. Основные:
- высев у ребенка и роженицы одинаковой патогенной микрофлоры в первые 24 часа жизни;
- наличие инфильтративных теней на рентгенограмме;
- развитие пневмонии на фоне аспирационного синдрома в течении первых 72 часов жизни.
2. Вспомогательные:
- наличие жидкости в полости плевры с первого дня жизни;
- признаки воспаления, выявленные в ходе гистологии плаценты;
- повышенная концентрация иммуноглобулина М в сыворотке крови;
- увеличение печени и селезенки;
- наличие мокроты с примесью гноя при интубации трахеи в первые 72 часа жизни младенца;
- подтвержденные инфекции у матери;
- усиление на бронхососудистого рисунка на рентгенограмме в сочетании с пониженной прозрачностью легочного поля;
- отрицательная динамика в анализе крови на 2-3 день жизни;
- лейкоцитоз на фоне сдвига влево лейкоцитарной формулы в первый день жизни.
Диагноз «врожденная пневмония» ставится при выявлении минимум одного основного диагностического признака или трех вспомогательных.
Лечение
Терапевтическая схема включает в себя симптоматическое, этиотропное и патогенетическое лечение, организацию соответствующего питания и ухода.
Этапы:
- антибактериальная терапия. Антибиотики назначаются немедленно с учетом опыта предыдущего использования препаратов этого класса. Лечение обычно начинается с лекарственных средств, обладающих широким спектром действия. На втором этапе проводится терапия препаратами направленного спектра воздействия. Стартовые лекарственные средства для антибиотикотерапии ранней инфекции – комбинация Ампициллина и Цефалоспорина. Если выявлен возбудитель, лечение антибиотиками проводится в соответствии с данными антибиотикограммы;
- иммунокоррегирующая терапия. Показана при наличии иммунологических отклонений, применяется иммуноглобулин человека внутривенно;
- респираторная терапия. С ее помощью поддерживается необходимая альвеолярная вентиляция и адекватный газообмен, минимизируются риски баротравмирования, ликвидируется десинхронизация;
- инфузионная терапия. Обеспечивает нужный уровень водно-электролитного баланса с обязательным контролем постнатального созревания почечной функции ребенка.
Комплексное лечение реализовывается с учетом индивидуальных особенностей состояния здоровья младенца, что позволяет быстро купировать воспаление в респираторном тракте, сократить время искусственной вентиляции легких, предотвратить развитие опасных для жизни осложнений. Больному ребенку необходимо обеспечить постоянный уход: кормить смесью или грудным молоком из зонда до полного исчезновения дыхательных сбоев, тщательно ухаживать за кожей, создавать комфортные условия в помещении, исключающие перегрев или переохлаждение младенца. Лечение проводится в больнице под контролем медиков, реабилитация после перенесенной болезни осуществляется в течении 12 месяцев – весь этот период ребенок должен находиться на диспансерном учете педиатра.
Профилактика:
- устранение по возможности всех провоцирующих и предрасполагающих факторов риска;
- тщательное обследование и оздоровление планирующих беременность женщин, купирование воспалительных очагов до зачатия;
- контроль течения беременности и развития плода, исключение потенциально опасных для внутриутробного развития ребенка факторов
скрининговые исследования, грамотное ведение родов; - профилактика родовых травм;
- исполнение эпидемиологических и санитарных мероприятий в роддоме, соблюдение режима кувеза (для недоношенных детей);
- ограничение контакта новорожденного с инфекционными больными.
Воспаление легких – опасное заболевание, которое впоследствии может привести к бронхолегочной дисплазии, частым респираторным и простудным инфекциям, бронхитам, снижению иммунного ответа. Учитывая высокий процент смертности от пневмонии и ее осложнений среди новорожденных лечение должно быть своевременным и рациональным – это позволяет добиться положительного результата терапии и улучшает прогноз болезни.