Болезни системы кровообращения являются ведущей причиной смертности в России. Как сократить бремя сердечно-сосудистых патологий и снизить смертность населения? Какие методы наиболее эффективны в борьбе с повышенным уровнем холестерина? И существует ли вакцина от атеросклероза? Эти вопросы обсуждались на Липидной школе МЕДСИ, которая прошла в Клинико-диагностическом центре МЕДСИ на Белорусской 9 февраля под председательством научного руководителя КДЦ МЕДСИ на Белорусской, доктора медицинских наук, профессора, руководителя Центра диагностики и инновационных медицинских технологий Геннадия Александровича Коновалова.
Первый доклад на тему «Гиперхолестеринемия — немой фактор риска ССЗ» представила Екатерина Алексеевна Шевченко, врач кардиолог-липидолог Клиники липидологии КДЦ МЕДСИ на Белорусской. Она отметила, что повышенный уровень холестерина липопротеина низкой плотности (ХС ЛНП) приводит к атеросклерозу, формированиям бляшек в сосудах и, как следствие, к острым сердечно-сосудистым событиям. При этом только 20 % мужчин и 32 % женщин в возрасте от 25 до 64 лет знают свой уровень холестерина. Из их числа процент тех, кто знает, что их уровень холестерина превышает норму, составляет всего 13,6 и 18,2 соответственно. Остальные же люди живут в абсолютном неведении вплоть до развития инфаркта или инсульта, когда им уже требуется экстренная оперативная помощь и при успешно проведенной операции длительный период восстановления.
Повлиять на ситуацию можно путем выявления сердечно-сосудистых рисков, в том числе с помощью проведения скринингов среди наиболее уязвимых групп населения (мужчины старше 40 лет, женщины старше 50 лет, а также пациенты с сахарным диабетом, отягощенной наследственностью). Сегодня для более точного выявления рисков существует две шкалы — SCORE и SCORE-2, которые позволяют оценить состояние пациента по таким параметрам, как возраст, вес, сопутствующие факторы риска. Кроме того, в медицинской практике используются инструментальные методы диагностики: определение вязкости крови, функции эндотелия сосудов, индекса коронарного кальция и дуплексное сканирование вен. Такой диагностики достаточно, чтобы установить группу риска пациента и подобрать соответствующую терапию, включающую в себя как коррекцию модифицируемых факторов риска, так и медикаментозное лечение.
Подход к лекарственной терапии в реальной клинической практике также важно менять. В некоторых случаях, когда из-за повышенного исходного уровня ХС ЛНП пациент попадает в группу высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска, следует сразу назначать комбинацию препаратов, включая как статины, так и эзетемиб и ингибиторы PCSK9.
Подробнее на методах лечения гиперхолестеринемии акцентировал внимание аудитории Геннадий Александрович Коновалов, научный руководитель Клинико-диагностического центра МЕДСИ на Белорусской, доктор медицинских наук, профессор, руководитель Центра диагностики и инновационных медицинских технологий КДЦБ, председатель Ученого Совета ГК «МЕДСИ». В докладе «Достижение целевого уровня липидов в клинической практике: миф или реальность» он подчеркнул актуальность проблемы: за последние 30 лет распространенность общего числа сердечно-сосудистых заболеваний в мире возросла с 271 млн до 523 млн случаев, а смертность увеличилась с 12,1 млн до 18,6 млн случаев.
Связано это с плохой диагностикой гиперхолестеринемии, в том числе ее наследственных форм, недостаточной диагностикой гипер Лп(а) холестеринемией, недостижением целевых уровней ХС ЛНП и Лп(а), а также низкой осведомленностью о проблеме среди пациентов и недостаточной информированностью врачей о целевых уровнях ХС ЛНП и методах их достижения.
Так, 80,5 % пациентов, получавших лечение статинами, по данным немецкого исследования, не достигают целевых значений ХС ЛНП. Похожие результаты — 79,7 % — показало американское исследование. Таким образом, в реальной клинической практике у слишком большого числа пациентов сохраняется повышенный сердечно-сосудистый риск. А после 2019 года, когда были пересмотрены целевые уровни ХС ЛНП, вырос процент больных, не достигающих новых значений.
В то же время чем ниже ХС ЛНП, тем стабильнее бляшки. Из чего следует вывод — необходимо стремиться к максимальному снижению холестерина липопротеинов низкой плотности.
В 2019 году Европейское общество кардиологов дало рекомендации снижать ХС ЛНП до ˂55 мг/дл у большинства пациентов с атеросклеротическими сердечно-сосудистыми заболеваниями, а также у пациентов с высоким риском (больные сахарным диабетом и множественными сопутствующими факторами риска). Более того, для некоторых категорий пациентов (например, из группы экстремального риска) показано снижение ХС ЛНП до ˂30 мг/дл, что позволяет минимизировать риски у этих больных без каких-либо проблем с безопасностью. Так, в исследовании FOURIER снижение риска для тех, кто достиг ХС ЛНП 70–99, 50–69, 20–49 и ˂20 мг/дл, составило 3, 6, 15 и 24 % соответственно.
Добиться таких результатов только на статинотерапии нельзя. Поэтому в некоторых случаях пациенту назначается комбинированная терапия. Особенно это актуально для больных с гипер Лп(а) холестеринемией и наследственной дислипидемией. Связано это с тем, что статины в этих случаях оказываются неэффективными, и для лечения требуются иные препараты, в том числе ингибиторы PCSK9.
Сегодня спектр лекарственных средств для лечения гиперхолестеринемии пополнился таргетными препаратами, к которым относится инклисиран. Механизм действия препарата направлен на предотвращение синтеза белка, способствующего увеличению ХС ЛНП. Инъекции проводятся каждые полгода. Уже через 30 дней после введения инклисирана уровень ХС ЛНП падает на 49 %. Данный препарат эффективен и при гипер Лп (а) холестеринемии, а также хорошо показал себя на пациентах с печеночной недостаточностью и нарушением функции почек.
Еще одним методом лечения дислипидемии является аферез ХС ЛНП. По результатам коронарографии, проведенной через два года после начала Лп(а) и ЛНП афереза, была выявлена регрессия атеросклеротических бляшек в 31 % случаев, при этом не отмечалось новых случаев стеноза или прогрессирования заболевания.
Таким образом, применение ингибиторов PCSK9, инклисирана и методов терапевтического афереза уменьшает концентрацию атерогенных липопротеинов, устраняя гипервязкость крови, в том числе у пациентов с очень высоким и экстремальным риском осложнений ишемической болезни сердца и ковидной инфекции.
В качестве примера успешного применения современных методов терапии гиперхолестеринемии Геннадий Александрович привел опыт Клиники липидологии МЕДСИ, где за 2022 год 13,2 % пациентов получили комбинированную терапию (статины, эзетемиб и ингибиторы PCSK9). Для сравнения, в Европе количество таких пациентов составляет всего 1,6 %. В клинике ингибиторы PCSK9 назначаются и в качестве первичной профилактики у 33 % пациентов. Всего за 2020–2022 гг. 2506 пациентов получили терапию ингибиторами PCSK9, из них 86 % показали хороший ответ на лечение.
Кроме того, 80 % больных в Клинике липидологии достигают целевых уровней ХС ЛНП на фоне комбинированной терапии. Уменьшение вязкости крови наблюдается у 60 % больных, нормализация функции эндотелия — у 30 %.
Продолжил заседание Вадим Леонидович Аверкиев, кандидат медицинских наук, заведующий отделением экстракорпоральных методов лечения Центра диагностики и инновационных медицинских технологий КДЦ МЕДСИ на Белорусской. Он представил доклад «Что инновации в лечении дислипидемии дают современному врачу?», в котором подробнее рассказал о механизмах действия современных лекарственных гиполипидемических препаратов и аппаратных методах лечения гиперхолестеринемии. Так, статины снижают продукцию холестерина в гепатоцитах, эзетемиб снижает захват холестерина в кишечнике, ингибиторы PCSK9 влияют на деградацию рецепторов ЛНП, а инклисиран блокирует синтез PCSK на уровне мРНК.
Все эти методы показывают свою эффективность при гиперхолестеринемии, однако лишь некоторые из них показаны при семейной дислипидемии и гипер Лп(а) холестеринемии. Связано это с тем, что данные формы заболевания являются рефрактерными к определенным лекарственным средствам, в частности, к статинам. Таким образом, пациентам с наследственными гомо- и гетерозиготной формами дислипидемии, высоким уровнем Лп(а), а также больным с иными рефрактерными формами заболевания и высоким и очень высоким сердечно-сосудистым риском показана комбинированная терапия с применением ингибиторов PCSK9 и инклисирана в сочетании с терапевтическим аферезом.
К терапевтическому аферезу относят плазмаферез, каскадную плазмофильтрацию, иммуносорбцию и другие методы. Наибольшими преимуществами обладает иммуносорбция, так как, несмотря на высокую стоимость процедуры, такая методика отличается высокой селективностью, отсутствием потерь нормальных компонентов плазмы и потребности в заместительных растворах. Также при проведении иммуносорбции риск инфицирования и трансфузионных реакций сведен к нулю.
Завершила Липидную школу Ольга Николаевна Корнеева, кандидат медицинских наук, врач кардиолог-липидолог Клиники липидологии Центра диагностики и инновационных медицинских технологий КДЦ МЕДСИ на Белорусской. Она представила разбор нескольких сложных клинических примеров, наглядно продемонстрировав эффективность комбинированной терапии.
В частности, Ольга Николаевна представила историю пациента 38 лет с рефрактерной к статинам гиперхолестеринемией, у которого в анамнезе уже было три инфаркта миокарда, перенесенных в течение одного года, две чрескожных коронарных вмешательства, стентирование и баллонная ангиопластика. Пациент курил с 20 до 37 лет, имел отягощенную наследственность.
Уровень общего холестерина на момент обращения в клинику составлял 7,8 ммоль/л, ХС ЛНП — 4,55 ммоль/л, Лп(а) — 50 мг/дл. Причем уровень липопротеина (а) был выявлен только в момент обращения в Клинику липидологии, ранее этот показатель не измерялся.
По результатам обследования была назначена комбинированная терапия: статины, эзетемиб и ингибиторы PCSK9. Целью терапии было снижение ХС ЛНП на 77 % до целевого уровня ˂1,0 ммоль/л.
За несколько месяцев лечения уровень ХС ЛНП опустился до 0,26 ммоль/л, Лп(а) — 18,8 мг/дл. Для поддержания положительного эффекта лечения пациенту были назначены инъекции инклисирана каждые полгода.
Второй случай — пациент 63 лет с множественными ишемическими инсультами и наследственной дислипидемией. При обращении в Клинику липидологии МЕДСИ показатели ХС ЛНП составили 84 ммоль/л, Лп(а) — 108,4 ммоль/л.
Было назначено липидснижающее лечение, включающее лекарственную терапию (статины и ингибиторы PCSK9) и терапевтический аферез. В результате лечения удалось добиться снижения ХС ЛНП на 88,7 % от исходного уровня, Лп(а) — на 41%.
Таким образом, назначение инновационной комбинированной терапии оправдано и при вторичной профилактике, и при первичной, а ранняя сочетанная терапия позволяет существенно сократить вероятность повторных сердечно-сосудистых событий.
Имеются противопоказания, не занимайтесь самолечением — обратитесь к специалисту!