Пептическая язва

Пептическая язва представляет собой пептический дефект участка слизистой оболочки ЖКТ, обычно в желудке (желудочная язва) или начальном отделе двенадцатиперстной кишки (дуоденальная язва), который проникает в мышечный слой. Почти все язвы вызываются инфекцией Helicobacter pylori или при применении нестероидных противовоспалительных препаратов. Симптомы обычно включают жгучую боль в эпигастральной области, которая часто уменьшается после приема пищи. Диагноз устанавливается при эндоскопии и исследовании на Helicobacter pylori. Лечение направлено на подавление кислотности, уничтожение Helicobacter pylori (если верифицирована инфекция) и исключение приема нестероидных противовоспалительных препаратов.

Размеры язвы могут варьировать от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Язвы отличаются от эрозий глубиной поражения; эрозии более поверхностны и не затрагивают мышечного слоя. Язвы могут развиваться в любом возрасте, включая младенчество и детство, но наиболее часто встречаются у лиц среднего возраста.

Этиология и патофизиология

Helicobacter pylori и нестероидные противовоспалительные препараты разрушают нормальный защитный слой слизистой оболочки и нарушают ее регенерацию, делая слизистую оболочку более восприимчивой к кислоте. Инфекция Helicobacter pylori присутствует у 80—90 % пациентов с дуоденальными язвами и у 70—90 % пациентов с желудочными язвами. При эрадикации Helicobacter pylon только у 10—20% пациентов наблюдается рецидив пептической язвы по сравнению с 70% рецидивом язвы у пациентов, которым проводилось лечение только препаратами, подавляющими кислотность.

Курение — фактор риска развития язв и их осложнений. Кроме того, курение нарушает процесс заживления язвы и повышает риск рецидива. Риск рецидива язвы коррелирует с числом выкуриваемых в день сигарет. Хотя алкоголь и является сильным стимулятором желудочной секреции, никакой категорической взаимосвязи между умеренными количествами алкоголя и развитием или замедлением заживления язв не установлено. У очень немногих пациентов наблюдается гиперсекреция гастрина (синдром Золлингера—Эллисона).

Семейный анамнез прослеживается у 50—60 % детей с дуоденальной язвой.

Симптомы и признаки

Симптомы зависят от локализации язвы и возраста пациентов; у многих пациентов, особенно пожилых людей, симптомы не выражены или отсутствуют. Боль является наиболее частым симптомом, обычно она локализуется в эпигастральной области и уменьшается при приеме пищи или антацидов. Боль описывается как жгучая и мучительная и иногда с чувством голода. Течение язвы обычно хроническое и рецидивирующее. Только приблизительно у половины пациентов наблюдаются характерные общие симптомы.

Симптомы язвы желудка часто не совпадают с полученными результатами (например, прием пищи иногда усиливает, а не уменьшает боль). Это особенно характерно для язв пилорического отдела, которые часто ассоциируются с симптомами стеноза (например, вздутие живота, тошнота, рвота), вызванного отеком и рубцеванием.

Дуоденальные язвы, как правило, вызывают постоянную боль. Боль отсутствует утром после пробуждения, но появляется в середине утра, исчезает после приема пищи, но вновь рецидивирует через 2—3 часа. Боль, появляющаяся ночью, очень характерна для дуоденальной язвы. У новорожденных перфорация и кровотечение могут быть первым проявлением дуоденальной язвы. Кровотечение может быть также первым проявлением язвы в более позднем младенческом возрасте и раннем детстве, хотя ключом к диагнозу могут быть частая рвота и боли в животе.

Диагноз

Диагноз пептической язвы можно предположить при тщательном сборе анамнеза и подтвердить эндоскопией. Эмпирическая терапия часто назначается без окончательного диагноза. Однако эндоскопия с биопсией или цитологическим исследованием позволяет дифференцировать поражения желудка и пищевода между простым изъязвлением и язвой-раком желудка. Рак желудка может проявляться аналогичными признаками и должен быть исключен, особенно у пациентов старше 45 лет с жалобами на похудание или выраженные, не поддающиеся лечению симптомы. Малигнизация дуоденальной язвы наблюдается редко, поэтому биопсия повреждений в этой области, как правило, необязательна. Эндоскопия может также использоваться с целью окончательной диагностики инфекции Helicobacter pylori, которая должна обязательно исследоваться в случае выявления язвы.

При множественных язвах или в случае развития язвы нетипичной локализации (напр., постбульбарный отдел), а также при неэффективности лечения, потере веса или выраженной диарее следует помнить о злокачественной секреции гастрина и синдроме Золлингера—Эллисона. У этих пациентов должны быть определены уровни гастрина в сыворотке крови.

Осложнения

Кровотечение

Умеренное и тяжелое кровотечение является наиболее частым
осложнением пептической язвы. Симптомы включают гематомезис (рвота свежей кровью или типа «кофейной гущи»); кровавый или дегтеобразный стул (мелена); слабость, ортостатический коллапс, обморок, жажду и потливость, вызванные кровопотерей.

Пенетрация (отграниченная перфорация)

Пептическая язва может пенетрировать через стенку желудка. Если адгезивный процесс предотвращает поступление содержимого в брюшную полость, свободной пенетрации не наступает и развивается отграниченная перфорация. Однако язва может прорастать двенадцатиперстную кишку и проникать в смежное ограниченное пространство (меньшую полость) или другой орган (например, поджелудочная железа, печень). Боль при этом может быть интенсивной, постоянной, иррадиировать в другие участки тела, кроме живота (обычно спина в случае пенетрации дуоденальной язвы в поджелудочную железу) и изменяться при перемене положения тела. Обычно необходимы КТ или МРТ для подтверждения диагноза. При неэффективности консервативной терапии показано хирургическое лечение.

Свободная перфорация

Язвы, перфорирующие в свободную брюшную полость, обычно располагаются на передней стенке двенадцатиперстной кишки или, реже, в желудке. У пациента развивается симптомокомплекс острого живота. Появляется внезапная сильная постоянная боль в эпигастральной области, быстро распространяющаяся по всему животу, часто становясь наиболее выраженной в правом нижнем квадранте и время от времени иррадиирующая в одно или оба плеча. Пациент обычно лежит неподвижно, так как даже глубокое дыхание усиливает боль. Пальпация живота болезненна, определяются перитонеальные симптомы, мышцы брюшной стенки напряжены (стиральная доска), перистальтика кишечника снижена или отсутствует. Может развиться шок, проявляющийся увеличением частоты пульса, снижением АД и продукции мочи. Симптомы могут быть менее выраженными у пожилых или агонирующих пациентов, а также лиц, принимающих глюкокортикоиды или иммунодепрессанты.

Диагноз подтверждается рентгенологически при выявлении свободного воздуха под диафрагмой или в свободной брюшной полости. Предпочтительна рентгенография грудной клетки и живота в вертикальном положении тела. Наиболее информативна боковая рентгенография грудной клетки. В случае тяжелого состояния пациента и невозможности выполнить рентгенограммы в вертикальном положении показано боковое исследование живота в положении лежа. Отсутствие свободного газа не исключает диагноз.

Необходимо экстренное хирург ическое вмешательство. Чем дольше задержка с операцией, тем прогноз более неблагоприятный. При противопоказании к хирургическому лечению альтернативой служат непрерывная назогастральная аспирация и антибиотики широкого спектра действия.

Стеноз выходного отдела желудка

Стеноз может быть вызван рубцеванием. Спазм и воспаление в области язвы могут вызвать нарушение эвакуации, но они поддаются консервативной терапии. Симптомы включают повторяющуюся обильную рвоту, возникающую главным образом, в конце дня и часто через 6 часов после последнего приема пищи. Потеря аппетита с постоянным вздутием живота или чувством переполнения после еды предполагает стеноз выходного отдела желудка. Длительная рвота может вызвать потерю веса, обезвоживание и алкалоз.

Если анамнез пациента предполагает стеноз, при физикальном обследовании, аспирации желудочного содержимого или рентгенологическом исследовании можно получить данные, свидетельствующие о задержке желудочного содержимого. Шум плеска, выслушиваемый спустя более чем 6 часов после еды или аспирация больше 200 мл жидкости или остатков пищи после ее приема накануне, предполагает задержку желудочного содержимого. Если аспирация желудочного содержимого указывает на задержку, необходимо опорожнение желудка и выполнение эндоскопии или рентгеноскопии желудка для определения зоны поражения, причины и степени стеноза.

Отек или спазм при язве пилорического канала подлежит желудочной декомпрессии назогастральной аспирацией и подавлению кислотности (например, в/в H-блокаторы). Дегидратация и электролитный дисбаланс вследствие длительной рвоты или продолжительной назогастральной аспирации требуют быстрой диагностики и коррекции. Прокинетические средства не показаны. Как правило, в течение 2—5 дней после лечения явления нарушения эвакуации разрешаются. Протяженная обструкция может быть результатом пептического рубцевания язвы и разрешается эндоскопической баллонной дилатацией пилорического канала. Хирургическое лечение для устранения препятствия показано в отдельных случаях.

Рецидив

Факторы, вызывающие рецидив язвы, включают неэффективность лечения в отношении Helicobacter pylori, использование нестероидных противовоспалительных препаратов и курение. Реже причиной может быть гастринома (синдром Золлингера—Эллисона). В течение года рецидив желудочных и дуоденальных язв составляет меньше 10 % в случае полного уничтожения Helicobacter pylori, но больше 60 %, если инфекция сохраняется. Таким образом. пациент с рецидивом заболевания должен быть обследован на Helicobacter pylori и при подтверждении инфекции снова пройти курс терапии.

Хотя длительное лечение Н-блокаторами, ингибиторами протонной помпы или мисопростолом снижает риск рецидива, их обычное использование с этой целью не рекомендуется. Однако пациенты, нуждающиеся в приеме нестероидных противовоспалительных препаратов при наличии пептической язвы, являются кандидатами для длительной терапии, так же как пациенты с большой язвой или предшествующей перфорацией или кровотечением.

Рак желудка

Пациенты с язвами, ассоциированными с Helicobacter pylori, имеют в 3—6 раз более высокий риск малигиизации в дальнейшем. Повышенного риска малигнизации язв другой этиологии нет.

Лечение

Лечение желудочных и дуоденальных язв предусматривает, в случае выявления, эрадикацию Helicobacter pylori и снижение желудочной кислотности. При дуоденальных язвах особенно важно подавить ночную желудочную секрецию.

Методы, снижающие кислотность, включают много медикаментов, большинство из которых достаточно эффективны, но отличаются по стоимости, продолжительности терапии и удобстве дозирования. Кроме того, могут использоваться препараты, обладающие протективными свойствами в отношении слизистой оболочки (напр., сукралфат), а также хирургические манипуляции, снижающие кислотопродукцию.

Дополнения

Должно быть исключено курение, а употребление алкоголя или прекращено, или только в ограниченном количестве в разбавленном виде. Нет никаких обоснованных данных, что соблюдение диеты способствует более быстрому заживлению язвы или предотвращает ее рецидив. В связи с этим многие врачи рекомендуют исключить только пищевые продукты, вызывающие дистресс.

Хирургическое лечение

С внедрением медикаментозной терапии число пациентов, требующих хирургического лечения, резко уменьшилось. Показания к хирургическому лечению включают перфорацию, стеноз, профузное или рецидивирующее кровотечение и сохранение симптомов, не поддающихся медикаментозной терапии.

Хирургическое лечение направлено на снижение желудочной секреции, часто сочетаемое с дренирующими желудок операциями. Рекомендованная операция при дуоденальной язве — высокоселективная (проксимальная) или париетальноклеточная ваготомия (операция предусматривает денервацию тела желудка с сохранением иннервации антрального отдела, что устраняет необходимость дренирующей операции). Эта процедура имеет очень низкую смертность и исключает осложнения, связанные с резекцией и традиционной ваготомией. Другие хирургические методы, снижающие кислотопродукцию, включают антрумэктомию, гемигастрэктомию, парциальную гастрэктомию и субтотальную гастрэктомию (т.е. резекция 30—90% дистального отдела желудка). Они обычно сочетаются со стволовой ваготомией. Резекционные методы или вмешательства при стенозе предусматривают дренирующие желудок операции путем гастродуоденостомии (Бильрот I) или гастроеюностомии (Бильрот II).

Развитие и характер нарушений после хирургического лечения зависят от вида операции. После резекционных операций у 30 % пациентов развиваются выраженные симптомы, включающие потерю веса, нарушение пищеварения, анемию, демпинг-синдром, реактивную гипогликемию, тошноту и рвоту, нарушения пассажа и рецидив язвы.

Потеря веса характерна для субтотальной гастрэктомии; пациент ограничивает рацион питания из-за чувства быстрого насыщения (из-за малой культи желудка), возможности развития демпинг-синдрома и других постпрандиальных синдромов. Из-за малого желудка чувство распирания или дискомфорт могут возникать даже при приеме небольших количеств пищи; пациенты вынуждены питаться меньше, но чаще.

Нарушение пищеварения и стеаторея, вызванные панкреатикобилиарным шунтированием, особенно при формировании анастомоза по Бильрот II, могут внести свой вклад в потерю веса.

Анемия характерна (обычно из-за дефицита железа, но иногда из-за дефицита витамина В₁₂, вызванного потерей внутреннего фактора или развития бактериальной инфекции) для операций по Бильрот II; может также развиваться остеомаляция. Дополнительно рекомендуются внутримышечные инъекции витамина В для всех пациентов после тотальной гастрэктомии, но можно также назначать пациентам после субтотальной гастрэктомии в случае подозрения на дефицит витамина В₁₂.

Демпинг-синдром развивается после операций на желудке, особенно после резекции. Слабость, головокружение, потливость, тошнота, рвота и сердцебиение возникают вскоре после еды, особенно после приема гиперосмолярной пищи. Этот феномен упоминается как ранний демпинг, причина которого остается неясной, но, вероятнее всего, его развитие связано с вегетативной реакцией, внутрисосудистым снижением объема и выходом вазоактивных пептидов из тонкой кишки. Обычно эффективна диета с уменьшением объема, но более частым приемом пищи и ограничением употребления углеводов.

Реактивная гипогликемия или поздний демпинг-синдром (другая форма синдрома) развивается из-за быстрой эвакуации углеводов из культи желудка. Быстрый подъем уровня глюкозы крови стимулирует выброс больших количеств инсулина, что ведет к симптоматической гипогликемии спустя несколько часов после приема пищи. Рекомендуется богатая белками, бедная углеводами диета и адекватная по калорийности пища (частое питание, но малыми дозами).

Нарушения пассажа (включая гастростаз и образование безоара) могут возникать вторично с уменьшением желудочной моторики в III фазе, которая изменяется после антрумэктомии и ваготомии. Диарея особенно характерна для ваготомии, даже без резекции (пилоропластика).

Рецидив язвы возникает в 5—12 % после высокоселективной ваготомии и 2—5 % после резекционных операций. Рецидив язвы диагностируется эндоскопией и требует терапии ингибиторами протонного насоса или Н-блокаторами. При рецидиве язв необходима оценка полноты ваготомии исследованием желудочной секреции, антибактериальная терапия при обнаружении Helicobacter pylori и исследование уровня гастрина сыворотки крови при подозрении на синдром Золлингера—Эллисона.