Инородные тела

Различные инородные тела могут попасть в ЖКТ. Многие эвакуируются спонтанно, но некоторые фиксируются, вызывая симптомы обструкции. Может произойти перфорация. Наиболее часто (75 %) наблюдаются инородные тела пищевода. Почти все обтурирующие инородные тела могут быть удалены эндоскопически, но иногда требуется хирургическое лечение.

Инородные объекты могут преднамеренно проглатываться детьми и взрослыми с психическими нарушениями. Пожилые пациенты с зубными протезами и лица в состоянии опьянения склонны к случайному проглатыванию недостаточно прожеванной пищи (особенно мяса), которая может застрять в пищеводе. У контрабандистов, глотающих воздушные шарики, пузырьки или пакеты с запрещенным препаратом, может развиться кишечная непроходимость. Упаковка может разрываться, приводя к признакам передозировки препарата.

Инородные тела пищевода

Рентген грудной клетки, монета канадского доллара в пищеводе ребенка

Инородные тела обычно застревают в местах физиологических сужений пищевода, таких как крикофарингеальная зона, область дуги аорты или выше пищеводного-желудочного перехода. Если возникает полная обструкция, появляется регургитация или рвота. Возникает слюнотечение из-за невозможности проглатывать слюну.

Показано срочное эндоскопическое удаление острых объектов, монет из проксимального отдела пищевода, а также любого инородного тела, вызывающего симптомы обструкции. Кроме того, батарейки, застрявшие в пищеводе, могут вызвать прямое коррозийное повреждение, низковольтные ожоги и позиционный некроз, что требует их срочного удаления.

Другие инородные тела пищевода могут быть удалены в течение 12—24 часов. Внутривенное введение 1 мг глюкагона вызывает достаточное расслабление пищевода, чтобы вызвать спонтанный пассаж объекта. Другие методы, такие как газообразующие вещества, тендеризаторы мяса и бужирование, не рекомендуются. Удаление инородных тел лучше всего достигается использованием щипцов, корзинки или ловушки с введением в пищевод зонда для профилактики аспирации. Эндоскопическое удаление — метод выбора.

Иногда, при миграции, инородные тела повреждают пищевод, но не застревают. В таких случаях пациенты могут предъявлять жалобы на ощущения наличия инородного тела в пищеводе, даже при его отсутствии.

Инородные тела желудка и кишечника

Миграция инородных тел по пищеводу протекает бессимптомно, если не возникает обструкция или перфорация. В 80 % случаев инородные тела из пищевода попадают в желудок спонтанно, в 10—20 % случаев требуются неинвазивные вмешательства и менее чем в 1 % необходима хирургическая помощь. Таким образом, в большинстве случаев внутрижелудочные инородные тела не требуют специального лечения. Однако объекты больше, чем 5 х 2 см, редко эвакуируются из желудка. Острые инородные тела должны удаляться из желудка, так как в 15—35 % они вызывают перфорацию кишечника, но пациенты с небольшими круглыми объектами (напр., монеты и батарейки) требуют только наблюдения. Должен быть обследован стул пациента и, если объект не обнаруживается, необходим рентгенологический контроль с интервалом в 48 часов. Монеты, которые сохраняются в желудке больше 4 недель, или батарейки с признаками коррозии при рентгенографии, остающиеся в желудке больше 48 часов, должны быть удалены. Портативный детектор металла может локализовать металлические инородные тела и обеспечить информацию, которую можно сопоставить с данными рентгенографии.

Пациенты с признаками обструкции или перфорации требуют лапаротомии. Пациенты, проглотившие пакеты с препаратами, заслуживают особого внимания из-за риска разрыва пакета и последующей передозировки. Пациенты с симптомами медикаментозной интоксикации нуждаются в срочной лапаротомии. Пациенты без проявлений интоксикации должны быть госпитализированы. Некоторые клиницисты рекомендуют пероральный прием раствора полиэтиленгликоля как слабительного средства с целью ускорения пассажа материала; другие предлагают его хирургическое удаление. В целом однозначного мнения нет.

Большинство инородных тел, которые мигрировали в тонкую кишку, обычно беспрепятственно проходят через ЖКТ, даже если они задерживаются в течение недель или месяцев. Они имеют тенденцию задерживаться перед илеоцекальным клапаном или в любом участке сужения, которые наблюдаются, например, при болезни Крона. Иногда объекты типа зубочисток могут оставаться в просвете ЖКТ много лет, вызывая образование гранулемы или абсцесса.

Инородные тела прямой кишки

Желчные камни, копролиты и проглоченные инородные тела (включая зубочистки, куриные и рыбьи кости) могут задерживаться в аноректальной зоне. Мочевые камни, вагинальные пессарии, хирургические губки или инструменты могут быть обнаружены в прямой кишке. Инородные тела, иногда необычные и/или связанные с сексуальными играми, могут быть введены в прямую кишку преднамеренно, но зачастую становятся трудно удалимыми. Некоторые инородные тела проникают в стенку прямой кишки, другие мигрируют выше анального сфинктера.

Внезапная, мучительная боль при дефекации должна вызвать подозрение на пенетрацию инородного тела, обычно расположенного в области аноректального перехода или выше. Другие проявления зависят от размера и формы инородного тела, длительности его нахождения в прямой кишке, развития инфекции или перфорации.

Инородные тела обычно локализуются в средней части прямой кишки, в зоне изгиба прямой кишки кпереди, которую они не могут преодолеть. Их можно пропальпировать при пальцевом исследовании. Обследование брюшной полости и рентгенография необходимы для исключения возможной интраабдоминальной перфорации прямой кишки.

Если объект можно пропальпировать, выполняется местная анестезия подкожным и подслизистым введением 0,5% раствора лидокаина или бупивакаина. Задний проход расширяется ректальным ретрактором, инородное тело захватывается и удаляется. Если инородное тело пальпаторно не достигается, пациент должен быть госпитализирован. Перистальтика обычно перемещает инородное тело книзу до середины прямой кишки, что позволяет затем выполнить удаление объекта. Удаление инородного тела с помощью сигмоскопа или ректоскопа редко успешно, а сигмоскопия обычно вызывает миграцию инородного тела проксимальнее, задерживая его извлечение. Региональная или общая анестезия, лапаротомия с выдавливанием инородного тела к заднему проходу или колотомия с извлечением инородного тела используются редко. После извлечения инородного тела необходимо выполнить сигмоско-пию для исключения травмы прямой кишки или перфорации. Удаление инородного тела прямой кишки может иметь высокий риск и должно выполняться хирургом или гастроэнтерологом, обладающим опытом удаления инородных тел.