Важные аспекты диагностики и терапии липидного обмена: онлайн-лекции Липидной школы МЕДСИ

21 октября в рамках Липидной школы прошла онлайн-лекция, посвященная нарушениям липидного обмена и диагностике дислипидемий. Конференция проводится ГК МЕДСИ совместно с Российским кардиологическим обществом и Национальным обществом атеросклероза (НОА).

Свои доклады представил Геннадий Александрович Коновалов, д. м. н., профессор, научный Руководитель Клинико-диагностического центра МЕДСИ на Белорусской (КДЦБ), руководитель Центра диагностики и инновационных медицинских технологий, член НОА, председатель Ученого совета ГК МЕДСИ.

Во вступлении к первой лекции «Типы нарушений липидного обмена. Диагностика дислипидемий. Целевые уровни атерогенных липопротеидов в свете новых европейских рекомендаций» профессор рассказал об актуальности проблемы нарушения липидного обмена в рамках европейской ситуации в области здравоохранения. Он привел данные за 2019 год, согласно которым доля смертности от сердечно-сосудистых заболеваний составляет 47% среди женщин и 39% среди мужчин. И первое место в обеих гендерных группах занимает ишемическая болезнь сердца (ИБС), возникающая вследствие поражения коронарных артерий. Это состояние связано с нарушениями липидного обмена, именно поэтому данной теме важно уделять как можно больше внимания.

Среди факторов риска ИБС Геннадий Александрович назвал дислипидемию, гипертонию, диабет, курение, избыточный вес, гиподинамию, стресс, мужской пол, семейный анамнез. Он отметил и роль врача в судьбе пациента: «Врач, который не выявил причины заболевания, в результате чего человек пришел к ИБС или другому сосудистому событию, также является фактором риска».

Профессор привел классификацию нарушений липидного обмена, указав, что одним из наиболее опасных является IIа тип дислипидемии, при котором наблюдается повышенный уровень липопротеинов низкой плотности. Данное нарушение имеется примерно у 10% населения. Чаще (у 40% населения) встречается нарушение по типу IIb, когда у пациента повышается уровень холестерина за счет нарушения обмена липопротеинов низкой плотности и липопротеинов очень низкой плотности. Наиболее распространенным является IV тип — им страдает 48% населения. В данном случае идет вторичное нарушение обмена липопротеинов очень низкой плотности.

Существуют различные виды дислипидемий, о чем также говорилось на лекции. Так, выделяют первичную дислипидемию, семейную гиперлипидемию (гомозиготную и гетерозиготную), а также вторичную дислипидемию, которая чаще всего ассоциирована с сахарным диабетом или ожирением.

При этом при своевременном выявлении факторов риска возможно предотвратить дальнейшее развитие сердечно-сосудистой патологии. При проведении диагностики врач основывается на личном и семейном анамнезе пациента, результатах ранее проведенных обследований, уровне концентрации холестерина липопротеинов низкой плотности. Также необходимо при проведении осмотра пациента исключить вторичные причины (сахарный диабет, заболевания щитовидной железы, нефротический синдром).

«Важным этапом является сбор анамнеза для понимания, имеется ли высокая концентрация холестерина или ранняя ИБС, ассоциированная с повышенной вероятностью семейной гиперхолестеринемии, в личной или семейной истории пациента. И, конечно, необходимо с помощью лабораторных исследований установить уровень холестерина липопротеинов низкой плотности», — добавил Геннадий Александрович.

При этом генетический анализ требуется в крайне редких случаях, так как у 20% пациентов, которым потсавлен клинический диагноз семейной гиперхолестеринемии, мутаций не определяется, а у ряда пациентов с известными мутациями семейной гиперхолестеринемии не отмечается дислипидемии.

Продолжая тему диагностики дислипидемий, Геннадий Александрович назвал причины вторичных случаев: погрешности в диете, употребление алкоголя, курение, гипотиреоз, ожирение, сахарный диабет, панкреатит, подагра, нефротический синдром, цирроз печени, применение оральных контрацептивов, кортикостероидов и других препаратов, беременность и другие факторы.

Диагностика семейной гиперхолестеринемии основывается на нескольких основных критериях: гиперхолестеринемия у пациента и у его близких родственников, ИБС в возрасте до 55 лет, наличие ксантом, ксантелазмов, липоидных дуг роговицы у пациента, а также уменьшение числа рецепторов к липопротеинам низкой плотности.

Геннадий Александрович еще раз напомнил о важности раннего выявления нарушений липидного обмена. Ситуация на данный момент такова, что у 22% девушек и 24% юношей 15–19 лет отмечается повышенный уровень общего холестерина (ОХС). Отсутствие своевременной диагностики семейной гиперхолестеринемии приводит к потере 20 лет жизни человека. Среди пришедших с любыми жалобами на прием к терапевту или кардиологу, показатель ОХС много выше — у 81,3% женщин и 78,9% мужчин отмечается гиперхолестеринемия. «Совокупный экономический ущерб от данной патологии в России в 2016 году составил 1,29 трлн рублей, что эквивалентно 1,5% ВВП страны в ценах 2016 года, причем большая часть ущерба обусловлена ИБС», — сказал профессор.

Основываясь на данных статистики, современные европейские рекомендации по коррекции дислипидемий регламентируют определение уровня наиболее опасного липопротеина (а) у каждого взрослого пациента как минимум однократно, а также у пациентов с отягощенным семейным анамнезом и ранними сердечно-сосудистыми заболеваниями.

В зависимости от результатов лабораторных исследований можно выделить очень высокий, высокий, умеренный и низкий сердечно-сосудистые риски. При этом некоторых пациентов можно сразу отнести к группе очень высокого и высокого риска сердечно-сосудистых заболеваний. Это пациенты с уже имеющимся диагнозом сердечно-сосудистой патологии, пожилые люди с длительным течением сахарного диабета, пациенты с семейной гиперхолестеринемией, хронической болезнью почек, наличием атеросклеротических бляшек в сонных или бедренных артериях, индексом коронарного кальция больше 100 или экстремальным повышением уровня Лп(а).

«Когда мы понимаем риски и знаем причины, мы можем избежать сосудистых катастроф. Но для этого важно добиваться целевых значений по показателю холестерина липопротеина низкой плотности. Причем чем выше риск, тем ниже цифры целевого значения. Если же пациенты не достигают целевых значений на стандартной терапии, то необходима дополнительная терапия для снижения сердечно-сосудистого риска, например, ингибиторы PCSK9. Однако если весь комплекс препаратов не срабатывает, то успешно применяется аферез липопротеидов низкой плотности, в том числе Лп (а). Эту технологию мы разработали первые в мире и до сих пор успешно применяем в Клинике липидологии КДЦ МЕДСИ на Белорусской», — добавил профессор.

Далее Геннадий Александрович представил слушателям доклад «Наследственная гиперхолестеринемия. Гипер Лп(а)-холестеринемия». Он также отметил высокую актуальность данной темы, так как 9 из 10 пациентов с наследственной формой дислипидемии остаются без диагноза. При своевременной диагностике и надлежащем лечении можно предотвратить сердечные приступы, инсульты, необходимость хирургического вмешательства.

Глобальный призыв к действию в отношении семейной гиперхолестеринемии, объявленный в начале января 2020 года мировым врачебным сообществом (EAS, FH Study Collaboration, FH Europe, WHF, IAS, FH Foundation), является беспрецедентной возможностью предотвратить преждевременные сердечно-сосудистые заболевания у будущих поколений во всем мире. «Семейная гиперхолестеринемия должна стать приоритетным направлением в отечественном здравоохранении, однако пока у нас все силы идут на лечение тяжелых последствий сосудистых заболеваний, а не на их предотвращение. Хотя в мире уже есть примеры, когда первичная диагностика вышла на довольно хороший уровень. К тому же сейчас на помощь врачам пришел искусственный интеллект. С вероятностью 90% он может определить семейную гиперхолестеринемию — врачу остается только подтвердить диагноз», — рассказал профессор.

Вторым важнейшим аспектом в теме наследственной дислипидемии является терапия. Современное лечение статинами показывает низкую эффективность, так как при их применении уровень Лп(а) только повышается. Из всех зарегистрированных в России липидснижающих препаратов только ингибиторы PCSK9 приводят к значимому снижению Лп(а).

В своем выступлении Геннадий Александрович коснулся и острой проблемы сегодняшнего дня — дислипидемии при COVID-19. Так как дислипидемия при коронавирусной инфекции увеличивает риск развития тяжелых исходов, то следует внимательно наблюдать за такими пациентами, отметил он.

В конце профессор представил несколько примеров из клинической практики, а также рассказал о последних результатах работы Клиники липидологии МЕДСИ. «Ежемесячно у нас наблюдается 1500–1600 пациентов с дислипидемиями. За 18 месяцев у нас прошли лечение 22 976 пациентов с нарушениями липидного обмена. У каждого третьего пациента — наследственная форма дислипидемии. Мы добиваемся у наших пациентов снижения уровня Лп(а) на 30%, и 80% наших пациентов достигают целевых значений. У 20% из них отмечается регресс атеросклеротических бляшек на фоне комбинированной терапии, у остальных — стабилизация атеросклероза», — поделился Геннадий Александрович.

В завершение лекции профессор пожелал слушателям быть превосходными врачами, которые, согласно древней китайской мудрости, предотвращают болезнь, а не приступают к ее лечению, когда уже есть осложнения.