В МЕДСИ прошла Липидная школа с международным участием

15 февраля 2022 года в Клинико-диагностическом центре МЕДСИ на Белорусской под председательством руководителя Ученого Совета ГК МЕДСИ, научного руководителя КДЦ на Белорусской профессора Г.А. Коновалова состоялась Липидная школа на тему «Опыт применения ингибиторов PCSK9 в клинической практике», организованная Клинико-диагностическим центром МЕДСИ на Белорусской, Национальным обществом атеросклероза (НОА), Российским Кардиологическим Обществом (РКО). Научно-практическая конференция прошла с международным участием и объединила известных российских и зарубежных специалистов в области липидологии. В Школе приняли участие ведущие отечественные специалисты в области изучения и лечения атеросклероза, члены Правления РКО и НОА, эксперты Клиники липидологии КДЦ МЕДСИ на Белорусской, Института клинической кардиологии имени А. Л. Мясникова, Государственного научно-исследовательского центра профилактической медицины, ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России. В конференции приняла участие один из ведущих международных экспертов по кардиологии Добрецки-Мери Идит (Idit Dobrecky-Mery), руководитель отделения интенсивной кардиологии Bnai Zion Medical Center (Хафа, Израиль), преподаватель медицинского факультета Technion Institute (Израиль). Мероприятие прошло при организационной поддержке компании Amgen.

Открыл Липидную школу приветственным словом и докладом «Опыт применения ингибиторов PCSK9 у пациентов с рефрактерной дислипидемией» Коновалов Геннадий Александрович, д. м. н., профессор, научный руководитель Клинико-диагностического центра МЕДСИ на Белорусской, руководитель Центра диагностики и инновационных медицинских технологий, член НОА, председатель Ученого Совета ГК МЕДСИ. Он отметил, что школа посвящена применению ингибиторов PCSK9 в клинической практике. Проблема нарушения липидного профиля носит глобальный характер — с каждым годом растет число кардиологических пациентов, чья патология вызвана атеросклерозом в результате повышенного холестерина липопротеина низкой плотности. Значительная часть пациентов — люди с наследственной формой заболевания, которым долгие годы не уделялось должного внимания. По статистике, у 9 из 10 пациентов, родившихся с наследственной формой семейной гиперхолестеринемии, она своевременно не диагностируется. Именно поэтому в начале 2020 года прозвучал глобальный призыв кардиологических обществ 60 стран к действию с целью снизить смертность работоспособного населения от семейной гиперхолестеринемии за счет раннего выявления и эффективного лечения.
Вопросы своевременной диагностики и подбора оптимальной тактики лечения не раз обсуждались на Липидных школах МЕДСИ. Очередная конференция не стала исключением. К тому же благодаря участию ведущих российских и мировых экспертов удалось подробно рассмотреть заявленную тему и сравнить подходы российских специалистов к ведению больных с дислипидемиями с тактикой лечения, которой придерживаются заграничные коллеги.

Актуальность этих вопросов обусловлена тем, что, несмотря на все успехи и достижения в области диагностики и лечения атеросклероза, процент людей с заболеваниями периферических артерий, инфарктами, инсультами и другими патологиями сосудов растет. «На мой взгляд, это связано, в первую очередь, с недостаточной выявляемостью наследственных форм дислипидемии, недостижением целевых уровней холестерина липопротеина низкой плотности и низким уровнем исследований на определение уровня липопротеина (а). Кроме того, не только пациенты, но и врачи до сих пор мало информированы и не знают, что только модификация образа жизни и применение статинов далеко не всегда помогают добиться целевых значений ЛНП. Лечение таких пациентов необходимо комбинировать с ингибиторами PCSK9, а иногда и методами терапевтического афереза», — заключил профессор.

Он рассказал, что изменилось с применением ингибиторов PCSK9в практике клиники липидологии МЕДСИ, где ежемесячно ведется прием 1500–2000 пациентов с дислипидемиями. За прошедшие 18 месяцев было пролечено 23 000 пациентов с нарушениями липидного обмена. Пациенты с повышенным уровнем Лп(а) составляют 25% от общего числа наблюдаемых в клинике, 10% пациентов имеют наследственную гиперхолестеринемии. Основной акцент в лечении таких больных сосредоточен на применении ингибиторов PCSK9 и процедур ЛНП и Лп(a)-афереза. Благодаря такому подходу до 80% пациентов достигают целевого уровня ЛНП.

Продолжила тему Корнеева Ольга Николаевна, к. м. н., врач кардиолог-липидолог Клиники Липидологии Клинико-диагностического центра МЕДСИ на Белорусской. В докладе «Опыт применения ингибиторов PCSK9 для первичной профилактики ИБС» она отметила, что ингибиторы PCSK9, действительно, могут применяться в качестве первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, ассоциированных с атеросклерозом, для определенных категорий пациентов. Например, терапия ингибиторами PCSK9 показана пациентам очень высокого и экстремального рисков сердечно-сосудистых заболеваний, больным с непереносимостью статинов, людям с наследственными формами дислипидемии, сахарным диабетом 2-го типа.
Основная задача первичной профилактики — снизить уровень ЛНП до целевого. «Сложность заключается в том, что есть врачи, которые считают понижение липопротеинов низкой плотности до 1 ммоль/л опасным и потому не назначают соответствующую терапию своим пациентам. Однако различные исследования доказали, что пониженный уровень ЛНП, наоборот, способствует стабилизации имеющихся атеросклеротических бляшек, не вызывает значимых изменений в лабораторных анализах и не приводит к нежелательным явлениям», — сказала Ольга Николаевна.

Ингибиторы PCSK9 показаны и при вторичной профилактике, о чем рассказал в своей лекции «Применение ингибиторов PCSK9 для вторичной профилактики осложнений ИБС» Ежов Марат Владиславович, д. м. н., профессор, президент НОА, главный научный сотрудник, и.о. руководителя лаборатории нарушений липидного обмена Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России. Он подчеркнул, что, согласно исследованию INTERHEART, липиды являются одним из наиболее важных факторов риска развития сердечно-сосудистых событий и их осложнений. В свою очередь в исследовании FOURIER говорится, что применение ингибиторов PCSK9 (эволокумаб) для снижения уровня липидов низкой плотности позволяет уменьшить сердечно-сосудистый риск на 20%. «Ингибиторы PCSK9 эффективны в снижении сосудистого риска при вторичной профилактике; эволокумаб, в частности, достиг этого снижения у пациентов с ишемическим инсультом в анамнезе. Более того, как ингибиторы PCSK9 обладают хорошими профилями безопасности — у пациентов, получавших эволокумаб, у которых был достигнут очень низкий уровень холестерина ЛНП, не наблюдалось признаков когнитивных нарушений, чего боятся многие врачи», — добавил профессор.

Эксперты не раз повторили, что ингибиторы PCSK9 показаны и пациентам с семейной гиперхолестеринемией. И это единственный класс препаратов, который показывает высокую эффективность по сравнению с традиционной статинотерапией, которая часто не приводит к целевому уровню ЛНП у пациентов этой категории. Об этом, в частности, рассказал Мешков Алексей Николаевич, к. м. н., руководитель лаборатории, врач-липидолог ФГБУ НМИЦ терапии и профилактической медицины МЗ РФ, в докладе «Применение ингибиторов PCSK9 у пациентов с семейной гиперхолестеринемией». Наследственная форма заболевания характеризуется значительным повышением уровня ХС ЛНП в крови человека, начиная с его рождения, и, как следствие, преждевременным развитием и прогрессирующим течением атеросклероза. Если пациенты с гомозиготным типом наследственной дислипидемии (когда генетический дефект унаследован от обоих родителей) не получают необходимую помощь, то они погибают к 20 годам от сердечно-сосудистых событий. «Уровень ЛНП у таких больных в 6,6 раз превышает нормальные показатели, соответственно, все патологии, ассоциированные с повышенным холестерином, у них возникают и развиваются намного стремительнее. При гетерозиготном типе наблюдается не столь высокая ранняя заболеваемость и смертность, тем не менее, эти пациенты также подвержены ранним инфарктам, инсультам и другим сердечно-сосудистым событиям», — объяснил Алексей Николаевич. Но, по словам эксперта, это можно предотвратить при своевременной диагностике, чего пока не удается достичь, и 9 человек из 10 не получают вовремя диагноз наследственной дислипидемии. Второй шаг после выявления заболевания — грамотное лечение и назначение ингибиторов PCSK9 с целью как вторичной, так и первичной профилактики.

Еще одной группой пациентов, которые также попадают в категорию высокого и очень высокого сердечно-сосудистого рисков, являются больные с сахарным диабетом 2-го типа. В докладе «Применение ингибиторов PCSK9 у пациентов с сахарным диабетом и его осложнениями» Галстян Гагик Радикович, д. м. н., профессор, главный научный сотрудник, и.о. заместителя директора Института диабета, Заведующий отделением диабетической стопы ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России, особо отметил, что эти больные также нуждаются в высокоэффективной терапии, направленной на снижение уровня ХС ЛНП.

«В мире 537 млн человек живут с диабетом, и их число все время растет. В 2021 году 6,7 млн погибли из-за этого заболевания. В связи с этим, согласно европейским рекомендациям, для данной группы пациентов важно проводить гликемический контроль, контроль артериального давления и, подчеркиваю, контроль липидов. На основании этих данных подбирается оптимальная стратегия липидснижающей терапии, направленная на достижение целевых значений ЛНП», — сказал профессор.
Результаты применения ингибиторов PCSK9 (репата) в данной группе пациентов рассматривались в исследовании FOURIER — у 87% испытуемых с сахарным диабетом 2-го типа уровень ХС ЛНП был снижен до уровня ≤1,8 ммоль/л, и эффект сохранялся до конца исследования.

Данные этого исследования также привела в своем докладе Добрецки-Мери Идит (Idit Dobrecky-Mery), профессор, руководитель отделения интенсивной кардиологии Bnai Zion Medical Center (Хафа, Израиль). Рассказывая об опыте применения ингибиторов PCSK9 в Израиле, она сделала особый акцент на необходимости раннего назначения комбинированной терапии: «В отношении высокого артериального давления мы иногда назначаем комбинации трех, четырех и даже пяти препаратов, и все с одной целью — справиться с гипертонией и контролировать уровень АД в течение длительного времени. И это не вызывает сомнений и вопросов. Так почему же с повышенным уровнем ЛНП многие до сих пор пытаются справиться монотерапией? Почему считается, что одной опции будет достаточно? Мы с 2016 года в нашей клинике используем ингибиторы PCSK9 в составе комбинированной терапии. И за столько лет у нас ни разу ни у одного пациента не было инфарктов, и смертность на нуле». В качестве примера профессор привела несколько клинических случаев с участием очень тяжелых пациентов с сопутствующими патологиями и факторами риска: сахарный диабет, ожирение, острый коронарный синдром в анамнезе, семейная предрасположенность, курение… Почти все эти пациенты с момента обращения в клинику, в том числе с момента госпитализации, если они поступили с уже случившимся сердечно-сосудистым событием, получали наиболее полную терапию, главной задачей которой было снизить уровень ЛНП до целевых значений.

Завершил конференцию Геннадий Александрович Коновалов с докладом «Опыт применения ингибиторов PCSK9 у пациентов с рефрактерной дислипидемией». Подводя итог сказанному другими экспертами, профессор еще раз отметил, что основные проблемы липидологии и причина неэффективности профилактики атеросклероза кроются в недостаточной диагностике наследственных форм дислипидемии, гипер Лп(а) холестеринемии, недостижении целевых уровней ЛНП и Лп(а) при применении статинов, фибратов и эзетрола, а также низкой информированности врачей и пациентов о целевых уровнях ЛНП и Лп(а). Именно поэтому бремя сердечно-сосудистой патологии в мире и в России, в частности, растет. «В нашей стране 22% девушек и 24 % юношей в возрасте 15–19 лет имеют повышенный уровень ХС ЛНП. Согласно исследованию «Арго», среди жителей России, обратившихся по любому поводу к терапевту, гиперхолестеринемия выявляется у 81,3% женщин и 78,9% мужчин. Экономический ущерб от нарушений липидного профиля в России составляет 1,5% ВВП (1,29 трлн руб.), причем большая часть ущерба обусловлена ишемической болезнью сердца», — привел данные статистики Геннадий Александрович.

Основная сложность — рефрактерные дислипидемии, то есть те случаи, которые тяжелее поддаются базисной терапии. Это и наследственные формы гиперхолестеринемии, гипер Лп(а), случаи непереносимости статинов… «Помочь таким пациентам, как уже сказали мои коллеги, можно только при назначении комбинированного лечения, которое включает и статины, если это возможно, и ингибиторы PCSK9, и методы терапевтического афереза», — добавил профессор. Кроме того, ингибиторы PCSK9 (в частности, эволокумаб), снижают ЛНП и Лп(а) в большей степени, чем любой другой класс гиполипидемических препаратов, в настоящее время одобренный для использования у пациентов с дислипидемией. Применение ингибиторов PCSK9 и методов реофереза уменьшает концентрацию атерогенных липопротеидов, устраняя гипервязкость плазмы крови, улучшает микроциркуляцию крови и функцию эндотелия сосудов, приводит к прекращению или снижению частоты приступов стенокардии у больных с ИБС и повышению чувствительности к лекарствам, включая пациентов с ковидной инфекцией и постковидным синдромом.

В заключение конференции профессор Коновалов поблагодарил всех участников, выразив особую признательность доктору Добрецки-Мери Идит, которая несмотря на инфицирование инфекцией COVID-19, все же приняла участие в Школе в формате онлайн. «Спасибо и нашим коллегам из Национального медицинского исследовательского центра кардиологии Минздрава России, НМИЦ терапии и профилактической медицины Минздрава России, НМИЦ эндокринологии, а также благодарю за потрясающий синхронный перевод лекции профессора Добрецки-Мери Идит из Израиля и организационную поддержку наших партнеров – компанию Amgen», — отметил Геннадий Александрович в завершение Липидной школы.