Липидная школа МЕДСИ: особенности лекарственной терапии при нарушениях липидного обмена

26 мая в Клинико-диагностическом центре МЕДСИ на Белорусской прошла Липидная школа МЕДСИ, организованная КДЦ МЕДСИ на Белорусской совместно с Национальным Обществом Атеросклероза РФ и Российским Кардиологическим Обществом. В ходе школы, руководителем которой неизменно является профессор Геннадий Александрович Коновалов, выступили ведущие российские специалисты в области липидологии. Среди обсуждаемых тем освещались такие вопросы, как: лекарственная терапия при первичной и вторичной профилактике дислипидемий, особенности лечения при сопутствующих патологиях, а также факторы риска нарушений липидного профиля и коррекция модифицируемых факторов риска.

С первым докладом на тему «Основы лекарственной терапии и статинотерапия» выступил Игорь Владимирович Сергиенко, доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник, руководитель лаборатории фенотипов атеросклероза, директор НОА. Он отметил, что статинотерапия — это основа лечения дислипидемий, в том числе для пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС), сахарным диабетом, наследственными формами гиперхолестеринемии, почечной недостаточностью, атеросклерозом и другими тяжелыми факторами сердечно-сосудистого риска.

«Эффективность применения статинов давно доказана клинически, но существуют предрассудки относительно данного класса препаратов. Например, что статины вызывают онкологию, разрушают печень, приводят к геморрагическому инсульту, растворяют мышцы, вызывают привыкание. Конечно, это все мифы, не нашедшие подтверждения на практике. Тем не менее, есть и негативные стороны в применении статинов. Так, статины, действительно, влияют на риск развития сахарного диабета, могут повысить ферменты АСТ и АЛТ, привести к миалгии», — рассказал Игорь Владимирович. Эти последствия применения статинов незначительны, возникают в определенных случаях и могут быть купированы. В частности, согласно исследованию Ontario Diabetes Database, статинотерапия увеличивает риск развития сахарного диабета только при назначении максимальной дозы статинов, при этом у пациента уже должен быть предиабет. Но при достаточном контроле даже в таком случае риск возникновения диабета существенно сокращается.

Относительно влияния на печень мета-анализ 135 РКИ показал, что риск повышения печеночных трансаминаз у больных, получавших статины, на 50% выше, чем в контрольной группе. Эффект был дозозависимым, невыраженным и нивелировался при продолжении терапии.

Влияние на мышечную систему возникает чаще всего у пациентов старше 80 лет, у женщин, у больных с низким индексом массы тела (ИМТ), при имеющихся хронических или острых воспалительных заболеваниях и в ряде других случаев. При этом болевой синдром можно купировать или заменить статины, что также показано в клинических рекомендациях.

Таким образом, статинотерапия не оказывает клинически значимого негативного влияния на организм, в то же время это базовое лечение способно снизить уровень холестерина липопротеина низкой плотности (ХС ЛНП) на 30–50%. «Конечно, не всегда этого достаточно. В таком случае мы добавляем эзетемиб и ингибиторы PCSK9. Сочетание статинов и эзетимиба дает снижение ЛНП на 65%, а статинов, эзетимиба и ингибиторов PCSK9 (алирокумаб и эволокумаб) — на 85%», — подытожил профессор.

С докладом «Факторы риска гиперхолестеринемии и их коррекция» выступила Ольга Николаевна Корнеева, кандидат медицинских наук, врач кардиолог-липидолог Клиники липидологии КДЦ МЕДСИ на Белорусской.

В России, по данным Росстата, в 2020 году от сердечно-сосудистых заболеваний умерли 930 тыс. человек, по сравнению с 2019 годом смертность выросла на 11,6%. Это те поражения сердца и сосудов, которые можно предупредить и с которыми можно справиться.

«Изменить эту статистику можно двумя способами: контроль и лечение факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и проведение мероприятий по первичной профилактике. Лечение патологий сердечно-сосудистой системы и вторичная профилактика суммарно снижают смертность на 47%, а модификация факторов риска — на 44%. То есть можно избежать дорогостоящих операций, если повлияем на модифицируемые факторы риска, такие как артериальная гипертензия, курение, избыточная масса тела и ожирение, сахарный диабет и, конечно, дислипидемии», — рассказала Ольга Николаевна.

Распространенность нарушений липидного обмена в России приобретает масштабы эпидемии. В России порядка 60% людей имеют повышенный уровень ЛНП, 22% девушек и 24% юношей в возрасте 15–19 лет имеют повышенный уровень общего холестерина. Среди взрослых этот показатель значительно выше — 81,3 % женщин и 78,9 % мужчин. Повышенный уровень липопротеина (а) — у каждого шестого. Гипертриглицеридемия диагностируется у 25% жителей.

Согласно результатам мета-анализа, снижение уровня ХС ЛНП на каждый 1 ммоль/л снижает ежегодный риск тяжелых сердечно-сосудистых событий на 21–28%. Но чтобы добиться таких результатов, требуется вовремя выявлять заболевание. Для этого рекомендуется проводить своевременный скрининг: мужчинам старше 40 лет и женщинам старше 50 лет и после наступления менопаузы, пациентам с сахарным диабетом, пациентам старше 20 лет с отягощенной наследственностью. Помимо этого, важно исключить семейную гиперхолестеринемию у детей в возрасте от 5 лет или ранее, если есть подозрение на гомозиготную форму заболевания. Кроме этого каждому жителю следует сделать липидограмму и хотя бы раз в жизни измерить уровень Лп (а).

«Управление факторами риска значит снижение сердечно-сосудистой смертности. Но для этого требуется грамотная оценка всех факторов для правильного определения категории риска сердечно-сосудистых осложнений. От степени риска зависит уровень медикаментозного вмешательства и цели лечения, иными словами, чем выше риск у пациента, тем интенсивнее должно быть лечение и тем ниже целевые уровни ХС ЛНП», — добавила эксперт.

Следующий доклад «Особенности коррекции дислипидемии у пациентов с артериальной гипертонией» представил Юрий Александрович Карпов, доктор медицинских наук, профессор, вице-президент Российского кардиологического общества, вице-президент Российского медицинского общества по артериальной гипертонии, руководитель отдела ангиологии ФГБУ «НМИЦ Кардиологии» Минздрава России.

Он также привел данные статистики, согласно которым наиболее распространенными факторами риска неинфекционных заболеваний в нашей стране являются гиперхолистеренемия (58%), недостаточное потребление овощей и фруктов (42%), избыточное потребление соли (50%), гиподинамия (39%), ожирение (30%) и артериальная гипертония (34%). Сочетание всех этих факторов приводит к значительному росту риска смерти от заболеваний сердечно-сосудистой системы, в частности от ишемической болезни сердца.

Согласно исследованию ЭССЕ-РФ, в котором приняли участие 15 тыс. человек в возрасте от 25 до 65 лет, среди пациентов с артериальной гипертонией отмечался значительный процент больных с различными маркерами нарушений липидного обмена. В частности, у 60,6% встречается гиперхолестеринемия, у 58% повышен уровень ХС ЛНП, у 30% диагностируется ожирение. При этом распространенность артериальной гипертонии также довольно высока — 45,4% мужчин и 41,6% женщин. Таким образом, наблюдается высокое сочетание двух ведущих и независимых факторов сердечно-сосудистого риска.

В исследовании 30-летней давности также было доказано, что чем выше уровень ЛНП и систолическое давление, тем выше риск смерти, связанной с ИБС.

Уровень ХС ЛНП — центральная детерминанта начала и прогрессирования атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний.

«Согласно 26 исследованиям (170 тыс. больных), снижение уровня ЛНП на 1 ммоль/л способствует сокращению количества коронарных событий на 23%, снижению сердечно-сосудистой смертности на 20% и снижению случаев инфаркта миокарда на 17%, снижение общей смертности на 10%. При этом чем раньше начинается лечение, тем эффективнее оно будет», — отметил профессор.

Однако для пациентов с дислипидемией и гипертонией важно также добиваться снижения артериального давления, достижения и удержания показателей на целевом уровне. Это является ключевым фактором, влияющим на прогноз и улучшающим сердечно-сосудистые исходы у таких больных. Другими целями при лечении артериальной гипертонии являются максимальное снижение риска развития сердечно-сосудистых осложнений и смерти, коррекция всех модифицируемых факторов риска, предупреждение, замедление темпа прогрессирования и/или уменьшение поражений органов-мишеней, лечение сопутствующих заболеваний.

 «Основой лечения является комбинированная терапия, состоящая из блокаторов рецепторов ангиотензина (БРА), ингибиторов АПФ, антагонистов кальция, диуретиков, бета-блокаторов. Это что касается артериальной гипертонии. Для снижения холестерина, как уже отметили мои коллеги, используются в первую очередь статины, которые высоко эффективны в лечении пациентов с артериальной гипертонией», — добавил Юрий Александрович.

Так, исследование ASCOT показало, что среди больных с гипертонией и другими факторами риска на 27% снижались сердечно-сосудистая и общая смертность при применении аторвастатина в дозировке 10 мг. В исследовании JUPITER отмечалось снижение риска сердечно-сосудистой смерти, инсульта, инфаркта и других событий на 44% при применении розувастатина в стандартной дозировке 20 мг. Похожие результаты были получены в исследовании HOPE-3.

В завершении своего выступления профессор акцентировал внимание на том, что и в вопросах снижения ХС ЛНП также следует ориентироваться на комбинированное лечение, однако пока клиническая практика показывает, что врачи чаще предпочитают назначать своим пациентам монотерапию статинами.

Завершающий доклад прочитал Геннадий Александрович Коновалов. Его лекция была посвящена актуальной теме «Наследственная гиперхолестеринемия и методы терапии». Распространенность этого заболевания достаточно велика: гомозиготная форма семейной гиперхолестеринемии встречается в 1 случае на миллион населения, а гетерозиготная — у каждого 160-го жителя. Несмотря на высокую распространенность, диагностируется семейная дислипидемия в 5–10% случаев от должного (за исключением некоторых скандинавских стран).

В феврале 2022 опубликовано ретроспективное когортное исследование о мировом опыте гомозиготной семейной гиперхолестеринемии. Такие пациенты имеют чрезвычайно высокие уровни ЛНП в плазме, что вызывает ускоренное атеросклеротическое сердечно-сосудистое заболевание, проявления которого наиболее заметно включают фатальные и нефатальные инфаркты, а также окклюзионные заболевания сосудов, требующие хирургической или чрескожной реваскуляризации. Отложение холестерина в аортальном клапане и вокруг него может вызвать тяжелый надклапанный аортальный стеноз. Отложения холестерина в коже или сухожилиях (ксантомы) являются отличительной чертой заболевания. Развитие и тяжесть атеросклеротического сердечно-сосудистого заболевания или аортального стеноза определяют прогноз при гомозиготной семейной гиперхолестеринемии.

Однако согласно мета-анализу 2021 года по основным неблагоприятным сердечно-сосудистым событиям при гомозиготной семейной гиперхолестеринемии, в период до и после 1990 года количество пациентов, у которых случался инфаркт, практически не изменилось — каждый 7-й сталкивался с таким осложнением. Но если раньше инфаркт возникал в среднем в 16 лет, а коронарная смерть случалась в 20 лет, то в последние годы первый инфаркт случается в 27 лет, а смерть — в 31 год. «Это доказывает, что мы можем значительно отсрочить неблагоприятные сердечно-сосудистые события при своевременной диагностике и грамотно подобранном лечении», — отметил профессор.

Гомозиготная форма может быть диагностирована как при помощи генетического анализа, так и клинически. У таких пациентов уровни ХС ЛНП без лечения обычно больше 13 ммоль/л (или 500 мг/дцл). На фоне традиционной гиполипидемической терапии уровень ЛНП не опускается ниже 8 ммоль/л (300 мг/дцл). Поставить диагноз также можно по наличию ксантом в детском возрасте и в случае, если оба родителя имеют гетерозиготную форму дислипидемии.

«На данный момент, согласно масштабному исследованию, в котором приняли участие 38 стран, диагноз в среднем ставится в 12 лет. Среди пациентов с подробной терапевтической информацией 491 (92%) человек из 534 получали статины, 342 (64%) из 534 – эзетемиб и 243 (39%) из 621 – аферез липопротеинов. Иными словами, во всем мире пациентов с гомозиготной семейной гиперхолестеринемией диагностируют слишком поздно, они получают недостаточное лечение и имеют высокий риск преждевременного развития сердечно-сосудистых заболеваний и катастроф», — добавил Геннадий Александрович.

Недостаточное лечение получают и пациенты с другими формами дислипидемии. Так, только 9% пациентов получают двойную комбинацию (статины и эзетемиб), лишь 3% больных получают еще и ингибиторы PCSK9. То есть требуется пошаговый подход к снижению ХС ЛНП, включая модификацию образа жизни, лекарственную терапию и методы терапевтического афереза.

Особенно важно уделить внимание липопротеину (а) как самой атерогенной фракции холестерина. Гипер Лп (а) холестеринемия встречается у каждого 6-го, а также у каждого 3-го пациента с ИБС, у каждого 4-го с инфарктом и у каждого 7-го с поражением аортального клапана. Таким образом, достоверно можно утверждать, что Лп (а) приводит к атеросклерозу, инфаркту, инсульту, при этом риск этих событий не зависит от возраста, пола, диеты, условий жизни. Лп (а) остается фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний даже в условиях эффективного снижения уровня ХС ЛНП и апоВ100 в плазме.

Эффективным способом снижения Лп (а) является применение ингибиторов PCSK9 и методов терапевтического афереза. За почти 40 лет специалисты Центра диагностики и инновационных медицинских технологий КДЦ МЕДСИ на Белорусской провели более 90 000 процедур селективного удаления атерогенных фракций и успешно пролечили 18 800 пациентов.

Согласно данным профессора Коновалова и его коллег, опубликованными в международных медицинских журналах, комплексная липидснижающая терапия уже через 18 месяцев лечения позволяет достичь уменьшения среднего диаметра стеноза коронарных артерий. На 86% уменьшается количество сердечно-сосудистых осложнений. Исследование FOURIER показало снижение риска до 24% у пациентов с атеросклеротическим сердечно-сосудистым заболеванием при терапии ингибиторами PCSK9. Ретроспективный анализ ODYSSEY с участием 4974 пациентов отметил, что серьезные неблагоприятные сердечные события обратно коррелируют с процентным снижением уровня ХС ЛНП до 25 мг/дл, при этом риск на 24% ниже на каждые 39 мг/дл ниже достигнутого уровня ХС ЛНП.

В качестве примера Геннадий Александрович назвал и опыт Клиники липидологии МЕДСИ, где за прошедшие два года работы было пролечено почти 23 тыс. пациентов с нарушениями липидного обмена. У 10% пациентов гомозиготная или тяжелая гетерозиготная форма семейной гиперхолестеринемии. У 25% пациентов гипер Лп(а) холестеринемия. До 80% больных достигают целевого уровня ЛНП, в том числе за счет применения ингибиторов PCSK9 в качестве как вторичной, так и первичной профилактики. На фоне комбинированной терапии регресс атеросклероза достигается у 20% пациентов.

Для повышения доступности медицинской помощи пациентам с дислипидемией в МЕДСИ были организованы липидные школы, в которых прошли обучение более 200 врачей. Открываются липидные клиники и кабинеты на бае медицинских учреждений МЕДСИ по всей России. Эти меры помогут существенно улучшить прогноз пациентов с нарушениями липидного обмена, повысить осведомленность и компетентность врачей и повлиять на снижение сердечно-сосудистой смертности в результате атеросклеротических поражений.